從2019年下半年開始，DRG成為了醫(yī)療行業(yè)中使用頻次最高的熱詞之一。對于這個(gè)舶來品，包括政府機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)院、保險(xiǎn)乃至病人都有很多疑問。為了解答這些疑問，國務(wù)院參事、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局DRG質(zhì)控中心主任鄧小虹在不久前舉辦的第四屆國家疾病診斷相關(guān)分組（DRG）論壇上針對DRG系統(tǒng)及其應(yīng)用的主要問題進(jìn)行了講解和答疑。動(dòng)脈網(wǎng)記者現(xiàn)場旁聽了講解并對其觀點(diǎn)進(jìn)行了整理。

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國家強(qiáng)力推動(dòng)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作

首先需要明確DRG的定義。DRG是Diagnosis Related Groups的英文簡稱，中文全稱為按疾病診斷相關(guān)分組。

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建立在這樣一個(gè)分組方案基礎(chǔ)上的預(yù)付費(fèi)制被稱為DRG-PPS。PPS是Prospective Payment System的英文縮寫，即預(yù)付費(fèi)。DRG-PPS的含義是指按照DRG分組，給單一權(quán)重相應(yīng)的費(fèi)率，對各個(gè)DRG診斷組按照制定的付費(fèi)價(jià)格實(shí)行預(yù)付費(fèi)。

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開展DRG的相關(guān)基礎(chǔ)工作

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DRG分組的基礎(chǔ)是病案首頁，首先需要按照統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)名詞來填寫。

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隨后，則是統(tǒng)一ICD編碼，以一詞一碼來制定編碼。

規(guī)范統(tǒng)一病案首頁填寫也是DRG實(shí)施的基礎(chǔ)。以平均住院日這一指標(biāo)為例，需要統(tǒng)一入院日和出院日的填寫標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)出現(xiàn)各院填寫標(biāo)準(zhǔn)不一致的現(xiàn)象。

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同時(shí)，還需要對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督。以往不重視首頁填寫的醫(yī)生需要更加重視首頁的規(guī)范填寫，不應(yīng)有漏填或錯(cuò)填。

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根據(jù)目前的設(shè)定，首頁填寫需要達(dá)到90%的符合率。達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)才可以用于分組，醫(yī)保局才能予以賠付。

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為什么要引入DRG付費(fèi)

近年來，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲明顯，不僅超出了GDP增幅，也超過了社平工資的增幅。如果不加控制，可能會(huì)使醫(yī)保資金收不抵支。這將對總收入幾乎一半來自醫(yī)保的醫(yī)院產(chǎn)生重大影響，也將給病人帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

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因此，必須對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長部分進(jìn)行有效控制。這些不合理增長的原因之一來自一些和成本嚴(yán)重背離的不合理的政府定價(jià)，這導(dǎo)致醫(yī)院追求高利潤項(xiàng)目來彌補(bǔ)低利潤項(xiàng)目的收入不足。

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鄧小虹參事舉例介紹北京市有一年某區(qū)縣醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年全縣腦梗塞病人增加數(shù)百人。這個(gè)疑點(diǎn)引起了有關(guān)部門的關(guān)注并進(jìn)行了調(diào)查。

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原來縣醫(yī)院在當(dāng)年購入核磁設(shè)備，所有55歲以上的住院病人不論病因，入院后都先進(jìn)行顱腦核磁檢查。由于高齡病人很多存在腔隙性腦梗病灶，醫(yī)院便都加上了這條診斷。事實(shí)上，這些病人并非這個(gè)原因來住院治療，也沒有在住院期間接受過相應(yīng)治療。

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與此同時(shí)，一些治療方式比如傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸，因其與成本嚴(yán)重不符的低價(jià)逐漸被中醫(yī)院放棄。這導(dǎo)致中醫(yī)的傳統(tǒng)特色被慢慢摒棄。

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長期的實(shí)踐證明，政府對醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)有其局限性，應(yīng)該按照市場供需關(guān)系來確定價(jià)格。

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社會(huì)保障部的醫(yī)保支付也需要相應(yīng)調(diào)整。醫(yī)保支付以往基本按項(xiàng)目付費(fèi)，這也成為了醫(yī)院疊加項(xiàng)目過度診療的重要政策誘因。

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按照項(xiàng)目付費(fèi)，簡單的感冒也沒有具體規(guī)定費(fèi)用額度，只要達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)，包含在服務(wù)報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品和檢查都可以報(bào)銷。正因?yàn)槿绱耍委煾忻吧踔炼伎梢曰ㄉ锨гM(fèi)用。事實(shí)上，作為一種自限性疾病，大部分普通感冒只需要多喝水加臥床休息往往一周內(nèi)就可自愈。

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第三個(gè)誘因則是因?yàn)樨?cái)政部對公立醫(yī)院的投入減少，與此同時(shí)，允許醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)并開展特需服務(wù)彌補(bǔ)投入不足。這對醫(yī)院的經(jīng)營策略產(chǎn)生了重大影響。醫(yī)院需要多開藥才能多收入，同時(shí)，開展特需服務(wù)又使得公立醫(yī)院的公益性淡化。

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這幾個(gè)原因疊加在一起，導(dǎo)致醫(yī)院過去幾年不合理醫(yī)療費(fèi)用迅速增長。為了解決這一問題，相關(guān)部門實(shí)施了多種政策設(shè)法解決。

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首先是制定臨床路徑，實(shí)施項(xiàng)目成本核算，申請政府調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格。

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在按項(xiàng)目付費(fèi)的前提下，醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)不可能完全遵循科學(xué)合理經(jīng)濟(jì)的原則，往往增加很多檢查和用藥規(guī)定；另外，政府經(jīng)常全面調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格也不大可能。因此，臨床路徑并沒有奏效。

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臨床路徑的出現(xiàn)與DRG付費(fèi)方式有關(guān)。美國等國家先實(shí)施了DRG付費(fèi)，之后醫(yī)院為了保證醫(yī)療質(zhì)量及控制醫(yī)療成本來制定臨床路徑。這與我國先引入臨床路徑，再引入DRG付費(fèi)的情況恰好相反。鄧小虹參事也提到，在實(shí)施DRG付費(fèi)后，很多醫(yī)院過去幾年制訂的臨床路徑可能都需要調(diào)整。

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第二個(gè)方式則是醫(yī)保部門推出的總額預(yù)算政策。這一政策根據(jù)上一年各醫(yī)院總費(fèi)用制定總額。醫(yī)院超出總額有懲罰，結(jié)余則有獎(jiǎng)勵(lì)。

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但是，這一政策的實(shí)施效果也不盡人意。首先，每家醫(yī)院每年的病人、病種數(shù)差異很大，拿上一年的花費(fèi)給下一年訂指標(biāo)，醫(yī)院為了結(jié)余不超支，就會(huì)少收復(fù)雜疑難病例；另外，以北京市為例，幾乎所有大醫(yī)院的病人中都有不少外地病人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的政策只能針對北京市參保人員，無法控制外地病人。導(dǎo)致北京的醫(yī)院甚至早至9月份醫(yī)保限額即將用完時(shí)就會(huì)轉(zhuǎn)而收治外地病人，本地病人反而很難住院治療。

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相關(guān)部門又實(shí)行了藥品、耗材零差率，同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的措施。然而，新的對策又很快出現(xiàn)。原本一次掛號(hào)就可以完成的診治被醫(yī)院分解成了多個(gè)科室多次掛號(hào)，每個(gè)號(hào)都需要數(shù)十上百元。醫(yī)療成本的提升并未得到遏制。

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與此同時(shí)，由于專家門診費(fèi)用的增加，原本應(yīng)該診治疑難病、教學(xué)培訓(xùn)、搞科研的專家一股腦去門診坐診。事實(shí)上，絕大多數(shù)普通門診就診病人并不需要專家就可以診治。這導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)效率的降低。

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在經(jīng)歷了這些政策的失敗后，國家醫(yī)保局提出了DRG付費(fèi)。鄧小虹參事認(rèn)為在承認(rèn)現(xiàn)狀的前提下，這可能是一個(gè)行之有效的措施。

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2019年將成為DRG應(yīng)用的關(guān)鍵一年

DRG這個(gè)海外的舶來品雖然早已進(jìn)入中國，但在全國范圍開始實(shí)際操作也只是近幾年的事，且發(fā)展十分迅猛。尤以2018年底開始，政策推動(dòng)導(dǎo)向十分明顯。

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2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，啟動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)報(bào)名工作。

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2019年5月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)［2019］34號(hào)）。

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其中，通知提出了“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走思路，確保完成各個(gè)階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。在付費(fèi)工作啟動(dòng)之前，新成立的國家醫(yī)保局對全國目前眾多的DRG版本開始了整合，待全國統(tǒng)一版本后即可開始進(jìn)行DRG付費(fèi)。

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與此同時(shí)，國務(wù)院辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳在2019年先后印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)［2019］4號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）的通知》，利用DRG指標(biāo)（CN-DRG）對全國公立醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量績效考評。

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至此，國家有關(guān)部門完成了DRG的前期政策鋪墊，分別從績效考核和醫(yī)保支付兩個(gè)維度上入手。

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有關(guān)DRG應(yīng)用的六大疑惑

那么，醫(yī)院在應(yīng)用DRG的過程中遇到了哪些問題呢？鄧小虹參事在工作中對醫(yī)院的問題進(jìn)行了歸納總結(jié)，總結(jié)出了下列六個(gè)問題。

國務(wù)院參事、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局DRG質(zhì)控中心主任鄧小虹

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首先，醫(yī)生們對于住院病歷如何進(jìn)行DRG分組并不清楚。

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其次，DRG如何用于醫(yī)院績效評估

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第三，DRG如何用于醫(yī)保支付？

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第四，衛(wèi)健委前幾年強(qiáng)調(diào)的“四統(tǒng)一”和DRG分組方案是什么關(guān)系？

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第五，CN-DRG使用的名詞編碼與其它版本又有什么區(qū)別呢？

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最后，DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該如何積極應(yīng)對？

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住院病歷如何進(jìn)行DRG分組

DRG和以往的單病種單手術(shù)有明顯的不同。它不僅僅考慮病人住院的單一診斷和單一治療方式，還要考慮病人的年齡、疾病嚴(yán)重程度以及合并癥和并發(fā)癥，并把這些患者分到若干個(gè)分組里進(jìn)行管理。

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以北京地區(qū)為例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每年采集的住院病例大概涵蓋2萬多病種。DRG分組則把這些病例分到幾百個(gè)組里。每一個(gè)組包含的疾病和治療有相似性；同時(shí)，組和組之間要有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

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DRG分組的基礎(chǔ)是病案首頁信息。因此，醫(yī)院病案首頁的填寫對進(jìn)入DRG組至關(guān)重要。總的來說，病案首頁一般涵蓋4類信息，分別是病人基本信息、疾病診斷信息、住院治療信息及費(fèi)用信息。

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病人的基本信息，包含病人性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式及付費(fèi)方式等。第二類信息是病人本次住院的診斷信息，包括導(dǎo)致住院的主要疾病及相關(guān)合并癥、并發(fā)癥。第三類信息則是本次住院接受的具體治療，是手術(shù)、內(nèi)科治療、還是放療或者化療？最后則是費(fèi)用信息，即進(jìn)行上述診治各個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用。

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DRG根據(jù)這些信息來進(jìn)行分組。先根據(jù)主要診斷分入26個(gè)主要診斷大類，即MDC。該分類基于ICD的分類方式，按照組織解剖學(xué)分類，而非醫(yī)院常見的臨床學(xué)科分類。在這種劃分標(biāo)準(zhǔn)下，糖尿病應(yīng)該劃分到內(nèi)分泌類。

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接下來，DRG按照疾病的主要治療方式進(jìn)一步分組。凡是用內(nèi)科方式治療的病組分到內(nèi)科組，外科方式分到外科組。以神經(jīng)系統(tǒng)的疾病為例，一旦需要手術(shù)，就需要分到神經(jīng)外科；如果采用腦血栓溶栓治療一類的保守治療，就應(yīng)劃分到神經(jīng)內(nèi)科。

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當(dāng)然，在這個(gè)分組過程中也有一些中國國情需要特殊處理。比如，傳統(tǒng)的收費(fèi)目錄上除了手術(shù)還有介入類檢查。嚴(yán)格來說，這類有創(chuàng)性檢查也應(yīng)該歸在手術(shù)類。然而，在我國醫(yī)療體系中，內(nèi)科，放射科，外科都有介入檢查，甚至還有專門的介入科。與此同時(shí)，在介入檢查的過程中有可能隨時(shí)轉(zhuǎn)化為手術(shù)，比如經(jīng)介入檢查確認(rèn)需要安裝支架的病例。因此，類似介入類檢查這樣的非手術(shù)室操作被單獨(dú)分成一個(gè)操作組。

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之后，每個(gè)臨床學(xué)科的專家把本學(xué)科的疾病按照病情的復(fù)雜與否和治療的難易程度分成若干大組。

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這一步分組的過程基本上是以臨床經(jīng)驗(yàn)為主。以婦產(chǎn)科舉例，所有和惡性腫瘤相關(guān)的手術(shù)，如卵巢癌、宮頸癌根治術(shù)單獨(dú)分一組；門診手術(shù)如取環(huán)、帶環(huán)、刮宮、人流分一組；住院的手術(shù)病人中凡是實(shí)施子宮切除的分一組，不切子宮分為一組。

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因此，看似種類繁多的手術(shù)病例最終被分為了四五個(gè)組。各組費(fèi)用和住院時(shí)間差別在理論上應(yīng)該是在平均值的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差范圍內(nèi)，組和組之間有很顯著的差異。

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這樣的分組是臨床醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗(yàn)完成的。在進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，還要根據(jù)醫(yī)院里采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，以確認(rèn)分組之間是不是有足夠的差異。

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這一級分組就被稱為A-DRG。目前，國家醫(yī)保局僅將分組劃定到A-DRG，之下更為細(xì)化的分組則由各省市自行細(xì)化，以應(yīng)對我國巨大的地區(qū)差異。

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根據(jù)病人的年齡、合并癥和并發(fā)癥，還需要對A-DRG進(jìn)一步細(xì)化分組。舉例來說，同樣都是因急性闌尾炎住院，28歲的年輕人和88歲患有腦卒中后遺癥、糖尿病等各種慢病的老人在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、將來疾病的轉(zhuǎn)化上都會(huì)有很大的不同。

至此，就完成了DRG分組的全過程。

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完成DRG分組后的下一步便是以單次住院的平均價(jià)格為計(jì)算基礎(chǔ)，給各組設(shè)定不同的權(quán)重。強(qiáng)調(diào)單次住院的原因是為了避免住院過程中因各種原因轉(zhuǎn)科室導(dǎo)致的問題復(fù)雜化，比如，因子宮肌瘤在婦科住院的病人，可能經(jīng)檢查后查出肺癌轉(zhuǎn)到腫瘤科。在這種情況下，出院時(shí)變成了曾在兩個(gè)科治療，不能按照這種方式來設(shè)定權(quán)重的。

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鄧小虹參事進(jìn)一步以北京市過往的一個(gè)病例舉例。在當(dāng)年，病人在某醫(yī)院因子宮肌瘤住院長達(dá)9個(gè)月時(shí)間，且費(fèi)用非常高昂，產(chǎn)生了極大的社會(huì)反響。經(jīng)過調(diào)查才發(fā)現(xiàn)，該病人的確是因子宮肌瘤住院，但在術(shù)前檢查中查出肺癌，隨后，該病人被轉(zhuǎn)至腫瘤科針對肺癌進(jìn)行治療，后再轉(zhuǎn)回婦科治療子宮肌瘤，在完成子宮切除后，又發(fā)生了下肢靜脈血栓，種種原因?qū)е略摬∪俗≡簳r(shí)間長達(dá)9個(gè)月之多。

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在這個(gè)例子中，失誤在于應(yīng)以不同的住院診斷分兩次住院，先是肺癌，之后是子宮肌瘤。

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分組權(quán)重的計(jì)算方式直觀簡單，即某個(gè)組的平均費(fèi)用與所有疾病平均住院費(fèi)用的比值。

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假設(shè)某地一年有300萬個(gè)出院病例，平均住院費(fèi)用是15000元。當(dāng)?shù)禺a(chǎn)婦順產(chǎn)接生的平均費(fèi)用為5000元，它與15000元的比值就是1/3，即0.33的分組權(quán)重。與此對應(yīng)，當(dāng)?shù)毓诿}搭橋術(shù)的費(fèi)用為300000元，其權(quán)重就應(yīng)該為20。

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建立在這樣一個(gè)分組和權(quán)重的基礎(chǔ)上，管理部門不僅可以用DRG來進(jìn)行住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)用管理。相比以往，這種管理模式有很大的優(yōu)越性。

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DRG如何用于醫(yī)院績效評估

在以往，管理部門評價(jià)醫(yī)院的指標(biāo)主要是平均住院日及平均住院費(fèi)用。但是，如果同樣1000個(gè)住院病人，主要收治復(fù)雜病人的醫(yī)院其平均住院日及平均住院費(fèi)用自然更高。基于這樣的指標(biāo)來對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)院將會(huì)下意識(shí)選擇推諉重病人。因?yàn)椋罩沃夭∪嗽蕉啵t(yī)院的指標(biāo)越難看。

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DRG恰恰不是這樣的計(jì)算方式，它不僅考慮到了疾病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，同時(shí)也考慮了治療方式的難易程度。但是，DRG不能包打天下，它只針對大醫(yī)院里的急危重癥、搶救、住院手術(shù)等短期住院病例進(jìn)行管理。

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在目前的一些付費(fèi)方案中，社區(qū)服務(wù)、門診服務(wù)、中醫(yī)院和長期康復(fù)護(hù)理醫(yī)院也被包含其中。鄧小虹參事認(rèn)為社區(qū)服務(wù)、門診服務(wù)、長期照護(hù)服務(wù)和傳統(tǒng)的中醫(yī)服務(wù)（即傳統(tǒng)意義上的整體辯證施行治療，利用調(diào)理來實(shí)施疾病康復(fù)和長期照護(hù)）并不適宜DRG。

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醫(yī)政部門的重點(diǎn)工作是保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。以往對醫(yī)院的評價(jià)往往局限在硬件上，如床位數(shù)、設(shè)備數(shù)、高級職稱人員、論文數(shù)及科研項(xiàng)目等，唯獨(dú)缺乏一個(gè)客觀評價(jià)醫(yī)院臨床工作水平的指標(biāo)。DRG恰恰彌補(bǔ)了這方面的缺陷。能夠從提供醫(yī)療服務(wù)的能力、效率和安全三個(gè)維度來評價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力。

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DRG用于醫(yī)療能力評價(jià)主要通過兩個(gè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)，即覆蓋的DRG組數(shù)和病例平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）。這兩個(gè)指標(biāo)分別代表醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的廣度和高度。

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覆蓋DRG組數(shù)可以衡量醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，覆蓋越多說明技術(shù)越全面。假設(shè)婦產(chǎn)科有10個(gè)組，醫(yī)院在過去一年里可以采集全部10個(gè)組，說明婦產(chǎn)科的服務(wù)能力很全面。同樣的道理，如果一家綜合醫(yī)院當(dāng)年可以覆蓋400多分組，某醫(yī)院只能覆蓋200多，說明后者綜合服務(wù)能力不足。

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病例的平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）用于衡量整體醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度高低，越高說明難度越高。假設(shè)某地醫(yī)院病例平均權(quán)重?cái)?shù)的平均值為1，A醫(yī)院在同等病例數(shù)量下的平均權(quán)重為1.5，B醫(yī)院僅有0.7。那顯然A醫(yī)院技術(shù)水平較高，B醫(yī)院技術(shù)水平較低。

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除此之外，效率也是重要指標(biāo)。經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后的平均費(fèi)用和平均時(shí)間可以衡量醫(yī)院的效率。

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最后，則是安全。管理部門需要格外關(guān)注低風(fēng)險(xiǎn)住院死亡率，這個(gè)指標(biāo)與醫(yī)院的診療或管理問題有關(guān)。

這些指標(biāo)已經(jīng)在全國公立醫(yī)院病案首頁評價(jià)中開始采用，尤其是病例平均權(quán)重?cái)?shù)和醫(yī)療安全指標(biāo)。據(jù)悉，結(jié)果將會(huì)很快發(fā)布。

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DRG如何用于醫(yī)保支付？

那么， DRG用于醫(yī)保支付與用于醫(yī)院績效管理的區(qū)別在哪里呢？鄧小虹參事認(rèn)為同樣的分組方案應(yīng)用于付費(fèi)時(shí)，醫(yī)保部門要根據(jù)DRG權(quán)重制定出費(fèi)率，即醫(yī)保部門給每一個(gè)權(quán)重支付的費(fèi)用。

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每年醫(yī)保局總費(fèi)用向社會(huì)公開，用這個(gè)費(fèi)用除以總權(quán)重就得出了費(fèi)率。假設(shè)北京市每年有200億元用于短期急癥住院，用這個(gè)費(fèi)用除以北京市所有醫(yī)院上一年所有短期急癥病人的總權(quán)重就得出了費(fèi)率。

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等這個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作了若干年以后，醫(yī)保局就可以按照預(yù)算告知醫(yī)院，當(dāng)年的費(fèi)率是多少。原因在于醫(yī)保收入是可知的，根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及社會(huì)平均工資來定；總權(quán)重也是可知的。

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在醫(yī)院結(jié)算的時(shí)候，每一個(gè)病例按照DRG分組可以確定分到某個(gè)具有固定權(quán)重的分組。醫(yī)保部門用權(quán)重乘以費(fèi)率就是病人的住院費(fèi)用。這個(gè)費(fèi)用乘以補(bǔ)償比，就是醫(yī)保應(yīng)該支付的部分，剩下的則由病人承擔(dān)。

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目前醫(yī)保部門發(fā)布的補(bǔ)償比最高可達(dá)90%，但其計(jì)算包含諸多限制性條件。這些限制包括起付線以下不予支付，封頂線以上不予支付，應(yīng)付部分又分為全部補(bǔ)償和部分補(bǔ)償，各地補(bǔ)償比例又不一致等等。這導(dǎo)致醫(yī)保支付計(jì)算起來非常復(fù)雜。

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鄧小虹參事認(rèn)為DRG付費(fèi)比以往的醫(yī)保付費(fèi)政策更為透明，且方便計(jì)算。以某外科手術(shù)為例，年齡大有合并癥的病人可能花費(fèi)20000元，年輕病人只需要3500，兩者的權(quán)重分別為1.5和0.2。如果當(dāng)年社保資金提高5%，費(fèi)率就可以上漲5%。這樣，原本20000元的支付額可以增加到24000元，3500元的支付額可以增加到接近3700元。如果社平工資下跌5%，醫(yī)保籌資也下跌5%，以此類推即可。

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對于醫(yī)院也是一個(gè)道理。每家醫(yī)院收治的病人會(huì)有一個(gè)總權(quán)重，醫(yī)保局只需要按照費(fèi)率支付給醫(yī)院總的預(yù)算，年底多退少補(bǔ)即可。根據(jù)醫(yī)保資金籌資額漲跌變化動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率，計(jì)算起來也簡單明了。

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在DRG支付下，醫(yī)保局將通過談判和醫(yī)院確定預(yù)算，而不再干預(yù)醫(yī)院具體的診治流程。醫(yī)生自然會(huì)在保證質(zhì)量的前提下控制費(fèi)用，因?yàn)榻Y(jié)余的費(fèi)用都將變?yōu)獒t(yī)院的收益，很大程度上轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入。事實(shí)上，目前國內(nèi)醫(yī)院藥品費(fèi)用占比60%以上，相比15%以下的國際平均水平，大概有50%的空間可以控制。這就調(diào)動(dòng)了醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)控制成本的積極性。

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與此同時(shí)，醫(yī)院也需要重視護(hù)理工作。我國對于護(hù)理費(fèi)的定價(jià)嚴(yán)重偏離成本，以北京市為例，在長達(dá)20年的時(shí)間里，一級護(hù)理的定價(jià)僅有每天7元。醫(yī)院越來越不愿意招收護(hù)士，導(dǎo)致我國幾乎所有醫(yī)院的床護(hù)比及醫(yī)護(hù)比都低于衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

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事實(shí)上，良好的護(hù)理會(huì)大大提高醫(yī)療質(zhì)量。否則，一臺(tái)高質(zhì)量的手術(shù)可能會(huì)因?yàn)樽o(hù)理工作的不足大打折扣，甚至產(chǎn)生醫(yī)療安全事件。事實(shí)上，護(hù)士的人力成本相對醫(yī)生而言要少得多。因此，鄧小虹參事認(rèn)為，DRG正式實(shí)施后，醫(yī)院也需要重視護(hù)理工作。

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“從一個(gè)好的支付政策入手，解決我們現(xiàn)在臨床存在的所有弊端，只有讓醫(yī)生來主動(dòng)控制成本，醫(yī)改才能成功，費(fèi)用才能控制。”鄧小虹這樣表示。

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衛(wèi)健委前幾年強(qiáng)調(diào)的“四統(tǒng)一”和DRG分組方案是什么關(guān)系

2016年11月17日，當(dāng)時(shí)的國家衛(wèi)計(jì)委李斌主任在第三屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)分論壇致辭時(shí)表示，2016年底前將實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)規(guī)范化管理的“四統(tǒng)一”，為DRG付費(fèi)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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作為DRG實(shí)施的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，“四統(tǒng)一”包括臨床醫(yī)學(xué)名詞、疾病的分類編碼、手術(shù)操作編碼以及首頁的書寫規(guī)范。

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這其中，作為DRG在全國的先行者，北京市醫(yī)管所早在1988年就開始研究DRG。北京市衛(wèi)生信息中心則從2003年起就開始采集全市各醫(yī)院上報(bào)病案首頁中使用的名詞，建立了以疾病和手術(shù)分類臨床版擴(kuò)展形式的名詞庫。經(jīng)組織所有臨床專業(yè)的專家參與對名詞進(jìn)行論證， 2015年出版了《疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語》。

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在國家層面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)作為專門制定全國醫(yī)學(xué)名詞的單位，早在1986年就由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)授權(quán)，成立了醫(yī)學(xué)名詞審定工作委員會(huì)，統(tǒng)一我國的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)名詞術(shù)語。近年已出版、定稿了17本專業(yè)分冊。

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基于這樣的工作基礎(chǔ)，我國于2015年啟動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)名詞標(biāo)準(zhǔn)制定的工作。由北京市衛(wèi)生信息中心牽頭，中華醫(yī)學(xué)會(huì)名詞審定辦公室、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院及北大醫(yī)學(xué)院附屬第一、二、三醫(yī)院參與，鄧小虹參事任組長的項(xiàng)目開始啟動(dòng)。通過幾年的努力，剛剛完成了常用臨床醫(yī)學(xué)名詞2018版的修訂，由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。

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在DRG分組方案的研發(fā)上，北京市也走在全國前列。本世紀(jì)初北京市社保部門希望試點(diǎn)DRG付費(fèi)，又啟動(dòng)了第2輪DRG分組方案工作。2008年BJ-DRG開發(fā)成功。開始應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床重度專科評價(jià)和醫(yī)療付費(fèi)工作。

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隨后，2014年，北京市和國家醫(yī)管局合作，以BJ-DRG為基礎(chǔ)，推出了2014版CN-DRG分組方案， 2018年又對其進(jìn)行更新，推出了2018版CN-DRG分組方案。

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目前，CN-DRG已經(jīng)在醫(yī)院中推廣用于質(zhì)量績效評價(jià)，覆蓋了全國29個(gè)省市600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)用戶。包括16個(gè)省市的衛(wèi)生健康委、38家信息軟件公司簽約使用。

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CN-DRG使用的名詞編碼與其它版本又有什么區(qū)別呢？

2016年，國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布了基于ICD-10的疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)，被稱為統(tǒng)計(jì)版（或國標(biāo)版）。之所以被稱為統(tǒng)計(jì)版是因?yàn)檫^去我國用ICD標(biāo)準(zhǔn)主要用于疾病統(tǒng)計(jì)，不需要臨床醫(yī)生細(xì)致到每一個(gè)具體的病或者每一個(gè)具體的手術(shù)。

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因此，該版本中很多都是統(tǒng)計(jì)學(xué)用語，比如，“器官的結(jié)核，其他特指的”之類的用語。而在臨床應(yīng)用上，醫(yī)生會(huì)使用具體的名詞，如肺結(jié)核或者腎結(jié)核。相比之下，統(tǒng)計(jì)學(xué)劃分得不太細(xì)致，較為籠統(tǒng)。

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國家衛(wèi)健委信息中心發(fā)布的基于ICD9-CM-3的手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)也有類似的統(tǒng)計(jì)學(xué)色彩明顯的名詞，如“其他顱底穿刺”“腦的其他切開術(shù)”“口腔其他手術(shù)”等。

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這一標(biāo)準(zhǔn)主要承襲我國以往ICD編碼的技術(shù)習(xí)慣，適合于疾病統(tǒng)計(jì)分析。但在應(yīng)用于臨床循證醫(yī)學(xué)研究和DRG分組時(shí)則需要進(jìn)一步細(xì)化。

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國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的CCHI，即醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類和編碼則是為了配合發(fā)改委付費(fèi)設(shè)計(jì)，俗稱為付費(fèi)版。

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付費(fèi)版也存在一些和臨床習(xí)慣有區(qū)別的名詞。比如手術(shù)收費(fèi)中的“ 根治性全胃切除”，實(shí)際上在臨床中，根治性全胃切除包括全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)和全胃切除伴食管十二指腸吻合術(shù)兩種不同術(shù)式。同時(shí)，像筋膜外全子宮切除術(shù)在CCHI中無法找到，只能掛在其他名錄下。

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因此，盡管付費(fèi)版可以幫助醫(yī)院解決收費(fèi)的問題，但因其過于寬泛的定義，既不適用于臨床書寫習(xí)慣，也不適用于循證醫(yī)學(xué)科研。

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相比之下，以北京臨床版為基礎(chǔ)的CN-DRG則一直細(xì)化到第7位碼。醫(yī)院可以通過全碼細(xì)化到具體的臨床手術(shù)。

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CCHI與目前使用的ICD9-CM3無法建立對應(yīng)關(guān)系，強(qiáng)行換用將導(dǎo)致已經(jīng)積累最長達(dá)26年的數(shù)據(jù)和資料無法連續(xù)使用，與之相關(guān)的編碼技術(shù)、計(jì)算機(jī)軟件和評價(jià)方法都無法繼續(xù)。

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同時(shí)，CCHI基本無法進(jìn)行國際交流，無法共享和借鑒國際先進(jìn)數(shù)據(jù)分析技術(shù)和分析軟件。

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2019年，國家醫(yī)保局在確定了30個(gè)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市后，為了更好地推行DRG付費(fèi)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一共發(fā)布了15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

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國家醫(yī)保局委托北京市醫(yī)保局統(tǒng)一C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG四大流派。這幾個(gè)版本在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛。C-DRG由衛(wèi)健委發(fā)展研究中心主導(dǎo)。BJ-DRG則是北京市醫(yī)保局實(shí)施的方案，CN-DRG如前所述實(shí)際上是與BJ-DRG同源。

兩者的差異在于前者因?yàn)橛糜卺t(yī)院績效評估一直更新，后者因?yàn)楫?dāng)時(shí)未實(shí)施DRG支付未做更新。CR-DRG則主要運(yùn)用于云南和陜西的一些縣醫(yī)院作為DRG試點(diǎn)。

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由于C-DRG使用CCHI編碼，無法和其他編碼建立對應(yīng)關(guān)系，最終退出了整合。通過將其余三個(gè)版本融合，形成了國家醫(yī)保局統(tǒng)一的分組方案，即CHS-DRG，又被稱為國家醫(yī)保DRG。

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CHS-DRG按照ICD10診斷分出26個(gè)大組，再按照治療方法形成了376個(gè)A-DRG組。考慮到各地區(qū)的差異，CHS-DRG沒有再往下細(xì)化，而是將其留給各省來具體細(xì)化。因此，各省的DRG將會(huì)有一些差別。

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衛(wèi)生系統(tǒng)如何配合DRG工作

對于各省衛(wèi)生系統(tǒng)如何具體實(shí)施DRG，鄧小虹參事提出了自己的建議。她認(rèn)為DRG的實(shí)施首先要統(tǒng)一臨床用語，統(tǒng)一版本及ICD編碼。

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然后，當(dāng)?shù)匦枰粋€(gè)統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)集中采集所有醫(yī)院的病案首頁信息，無論是衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門，甚至委托某家醫(yī)院或者公司皆可。總之，一定是要統(tǒng)一采集多家醫(yī)院的病案首頁信息，并組織專家對病案質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查。否則，垃圾數(shù)據(jù)太多會(huì)影響評價(jià)結(jié)果，導(dǎo)致醫(yī)保無法付費(fèi)。

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同時(shí)，衛(wèi)生部門應(yīng)該定期發(fā)布醫(yī)療評價(jià)結(jié)果，并組織醫(yī)院和醫(yī)保部門就科學(xué)合理地確定費(fèi)率及補(bǔ)償比進(jìn)行談判。需要對DRG進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)維護(hù)，DRG費(fèi)率及補(bǔ)償比的制定應(yīng)該由一年下來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來分析得出，而非醫(yī)保部門或者醫(yī)院一家說了算。

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醫(yī)院管理者則需要讓病案首頁規(guī)范，保證填寫質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院需要非常重視病案編碼工作。編碼員需要對醫(yī)生書寫的診斷、手術(shù)及操作有正確理解，具有豐富的編碼知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷。以北京為例，由于醫(yī)院管理者目前高度重視編碼，與此相關(guān)的病案專業(yè)在校生就業(yè)方向非常好，往往尚未畢業(yè)就提前被大醫(yī)院預(yù)訂了。

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醫(yī)院也需要重視信息化建設(shè)，不單單是在手術(shù)室、ICU、病房建立工作站，還應(yīng)該將所有檢查化驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)整合入醫(yī)院信息系統(tǒng)。

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學(xué)科的均衡發(fā)展也是醫(yī)院應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)，否則，醫(yī)院在分組覆蓋的廣度上會(huì)有較大差距。

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醫(yī)院還應(yīng)該重視醫(yī)療質(zhì)量和成本控制。成本控制非常重要，需要改變目前大量存在的不合理醫(yī)療行為。

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對于民營醫(yī)院而言，DRG也將是一個(gè)利好消息，將可以使參保人員享受應(yīng)得的醫(yī)保補(bǔ)償。

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鑒于我國醫(yī)院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品耗材高達(dá)60%的占比，對比國際先進(jìn)水平（香港地區(qū)11%，德國僅4%），費(fèi)用控制實(shí)際上有較大空間。

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通過縮減藥品、耗材以及不必要檢查的成本，可以將這個(gè)空間用于提升勞務(wù)收入，對醫(yī)院而言是一個(gè)良性循環(huán)。

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因此，醫(yī)院需要采取積極主動(dòng)的激勵(lì)措施：即準(zhǔn)確快速診斷（誤診產(chǎn)生費(fèi)用）；有效而良好的治療護(hù)理，不伴并發(fā)癥（并發(fā)癥產(chǎn)生額外費(fèi)用）；科室內(nèi)部及科室之間合作進(jìn)程組織良好（盡快預(yù)約發(fā)射檢查及反饋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，等待產(chǎn)生額外費(fèi)用）；診斷后無需等待立即開始治療（術(shù)前檢查在門診完成，不占用床位）；時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床路徑；以及適宜的床位規(guī)模與充足的專科病例數(shù)（超大規(guī)模醫(yī)院會(huì)抬高運(yùn)營成本，且造成病人就醫(yī)困難）。