相關統計顯示，目前我國有1100萬冠心病患者且近年來我國冠心病死亡率持續上升。冠心病發作最常見的手術就是經皮冠狀動脈手術PCI，也就是俗稱的“安支架”。在坊間一直流傳著“要想富，干介入”的傳說。實際上，PCI手術對于醫生來說也意味著高輻射暴露和高風險。自1977年9月16日進行首次冠狀動脈血管成形術以來，經皮冠狀動脈介入治療領域發展十分迅速，如今的“支架”也經過了4代演化，PCI手術依然是醫生首選治療“心梗”的救命手術！

一、心臟和冠狀動脈疾病的解剖學基礎

1、心臟結構和心臟血管介紹

心臟由左心室、左心房右心室右心房構成，是人體循環的重要器官。血液從左心室發出流經全身，通過上下腔靜脈回到右心房（體循環），進入右心室，再通過肺動脈進入肺循環，氧氣交換后通過肺靜脈流入左心房，最后到達左心室，經主動脈泵出。

心臟內部示意圖?

除了體循環和肺循環，心臟本身也有一套負責供給自身的循環系統，稱為冠狀循環，由相關動靜脈組成，包括：（1）左冠狀動脈：①前降支：左圓錐支、斜角支、前室間隔支；②旋支。（2）右冠狀動脈（3）心的靜脈：心大、中、小靜脈。該循環中左、右冠狀動脈從心臟的升主動脈發出，流經心臟對應區域，由心大靜脈和心前靜脈回收，最終匯入右心房。

左右冠狀動脈供血區域和其功能有顯著不同。左心房、左心室和室間隔前部，部分右心室的前部區域由左冠狀動脈供血；右心房、右心室和室間隔后部，部分左心室后壁則由右冠狀動脈供血。85%冠狀循環的血流量流經左冠狀動脈，右冠狀動脈僅分到約15%，因此左冠狀動脈的較大分支發生閉塞時，對需要維持高壓的左心室射血能力影響較大。相比之下，右冠狀動脈的閉塞對射血能力影響較小，但若損害到竇房結和房室結區域血供，則可誘發嚴重的心律失常。

心臟血管分布示意圖

冠狀動脈斑塊是指逐漸積聚在通往心臟和來自心臟的動脈壁上的積聚物。斑塊組份多樣，包括膽固醇、蛋白質、鈣、脂肪、細胞碎片以及纖維蛋白等物質。當斑塊大量堆積在動脈壁上時，會導致動脈粥樣硬化的嚴重狀況。動脈粥樣硬化是一種脂蛋白驅動的疾病，通過內膜炎癥，壞死，纖維化和鈣化，導致在動脈樹特定部位形成斑塊。經過幾十年的緩慢發展，這些斑塊可能突然引起威脅生命的冠狀動脈血栓形成，表現為急性冠狀動脈綜合征。該病變的形態學改變通常是斑塊破裂，伴隨著高度促血栓形成、富含紅細胞的壞死核心物質的暴露。

動脈粥樣硬化階段示意圖?

冠狀動脈粥樣硬化具有不同的病變類型和特定的發展過程。首先內膜內平滑肌細胞的局部積聚導致適應性內膜增厚，內膜中泡沫細胞巨噬細胞的積累相關的內膜黃瘤；隨后在沒有明顯壞死的情況下細胞外脂質池的積累導致病理性內膜增厚；最后纖維性動脈瘤核心壞死，壞死的核心和周圍組織最終可能會被鈣化，形成纖維鈣化斑塊。由于某些晚期病變類型（纖維動脈瘤和纖維鈣化斑塊）在生活中同時發展，因此它們之間的相互關系較難判斷。? ? ? ?

動脈粥樣硬化的病變類型及其發展次序示意圖?

二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的流行病學、診斷和治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞、以及血栓形成導致的管腔閉塞，血液無法充分有效地通過動脈以供給對應區域的心臟組織正導致的心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常被簡稱為“冠心病”。根據1979年世界衛生組織的分類，冠心病按臨床類型可分為5類：隱匿性或無癥狀性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病和猝死。近年來臨床癥狀綜合征則分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征。冠心病是我國常見的心血管疾病之一，根據2013年第五次中國衛生服務調查，城市地區15歲及以上人口冠心病的患病率為12.3‰，農村地區為8.1‰，城鄉合計為10.2‰。60歲以上人群冠心病患病率高于平均水平，為27.8‰。根據中國心血管報告2018的數據，據推算我國目前有冠心病患者1100萬。冠心病死亡率近年來持續上升，且男性冠心病死亡率高于女性，2016年城市或農村的冠心病患者死亡率均超過110/10萬。??

2002-2016年中國城鄉地區冠心病死亡率變化趨勢?

冠心病最常見的癥狀是心絞痛或胸痛。當心臟的血液供應減慢時，患者會感到疼痛。典型心絞痛的疼痛呈放射狀分布，表現為從胸骨后或心前區開始，向上放射至左肩、手臂、甚至達到小指和無名指，緩解方式包括休息或含服硝酸甘油。變異型心絞痛主要由冠脈痙攣導致，可出現于安靜狀態下或夜間。不穩定心絞痛主要表現為胸痛性質的變化，如疼痛加劇、時間延長、難以緩解等改變。其他冠心病的癥狀包括由于輕度勞累和呼吸急促引起的疲勞。如若發生了心肌梗死，則會出現劇烈的長時間胸痛，藥物不能緩解，可伴有惡心、嘔吐、血壓下降等表現。

PCI治療由于其療效和安全性的優勢，被用于越來越多冠心病患者的治療。這些患者中，不穩定型心絞痛（55%）和ST段抬高型心肌梗死（25%）占大多數。根據國家衛健委冠心病介入治療注冊數據，2017年大陸地區冠心病介入治療共753142例，較2016年增長13%。2017年經皮冠狀動脈介入（PCI）平均支架數為1.47枚，經橈動脈路徑進行介入手術占絕對優勢（90.89%）。ST段抬高型心肌梗死患者直接行PCI治療的比例為42.2%，較2016年的38.91%進一步提高。

PCI治療示意圖?

三、經皮冠狀動脈介入治療的發展

Grüntzig醫生在1977年9月16日的首次冠狀動脈血管成形術中使用了雙腔球囊導管，其中一個管腔用于球囊充氣和放氣，另一個管腔則用于測量遠端壓力，同時有一根導線固定在球囊的遠端，以保護血管在導管前進過程中不受損傷。該技術的出現在當時被認為是重要的技術。首例接受冠狀動脈血管成形術的患者是一名38歲有吸煙史的男性患者，其癥狀是心絞痛、虛弱，發現存在局灶性近端左前降支病灶。該男子進行冠脈血管成形術治療取得成功并在之后37年間維持著血管通暢。之后的相關進展包括1982年采用的新的“導絲上”技術，使導絲和球囊能夠獨立操作；并在1986年進行了可更替的血管成形術，使導絲和球囊得以快速更換。這種靈活性使操作者能夠治療難以到達且難以擴張的病變。標準血管成形術球囊是半順應性的，其直徑會隨壓力增大而增大。盡管其標準直徑通常在6-10 bar，在較高壓力下直徑會繼續增加，且可能無法沿球囊長度均勻地施加壓力。非順應性球囊的直徑則幾乎不會隨著施加壓力的增加而增加，充氣更均勻，并且更不易爆裂。非順應性的球囊還可以使用更高的壓力（最高40 bar）進行充盈，可用于擴張高度鈣化的狹窄血管。

PCI技術進展的時間線回顧

首次冠狀動脈血管成形術?

2、球囊導管成形術的研究進展

球囊導管技術的發展是將球囊表面用剛性的金屬或塑料元件進行修飾，從而促進了球囊表面與下層斑塊之間的相互作用。這種改進的相互作用具有兩個主要優點：建立可控斑塊分解，不易增生；以及減少擴張過程中的縱向位移或球囊打滑。目前有兩種可以使用的的設備類型：球囊表面上具有剛性微刀片且平行于縱軸的切割球囊；沿球囊表面螺旋或平行于縱軸延伸的、具有鎳鈦合金或尼龍元件的劃痕球囊。一項大型隨機試驗顯示，球囊切開術的再狹窄情況并不優于標準氣球成形術。另一項對于支架內再狹窄治療的試驗顯示，接受再狹窄治療的患者在復發性再狹窄方面不存在差異。在近期的一項試驗中，對接受藥物涂層球囊血管成形術的支架內再狹窄患者進行了一項新的研究，該研究發現，與傳統球囊血管成形術相比，劃痕球囊的患處準備具有較小的血管造影優勢，但是該研究無法評估臨床事件。

球囊血管成形術導管?

四、經皮冠狀動脈治療使用不同介入器材的療效

這些試驗中支架的血栓形成率很高，并且強力的抗凝方案增加了出血和血管并發癥。最終，在阿司匹林中加入抗血小板藥噻氯匹定顯著降低了早期支架內血栓形成的速度，并允許中止慢性口服抗凝治療，從而減少了出血。此外，冠狀動脈內成像的發展促進了病變選擇和支架植入的改善。這些進展，加上橈動脈（優先于股動脈）血管通路的引入，使經皮冠狀動脈介入治療的患者的治療效果得到了顯著改善。支架通常是由連接器連接的一系列金屬箍構成的。支架最初由不銹鋼制成，現在大多數當代支架都由鈷或鉑鉻合金制成，并且支桿的高度和寬度都逐漸變小。隨機試驗顯示，與類似設計的粗支桿相比，細支桿的支架具有較低的再狹窄率，這可能是由于較少的血管壁創傷和較薄的支桿支架更快速的重新內皮化。

常用的金屬支架（I–III）和ABSORB生物可吸收支架（IV）的設計。（支撐桿厚度大約在70-150μm之間，黃色箭頭表示支架箍，紅色箭頭表示連接器。）?

2、藥物洗脫支架

現代藥物洗脫支架通常被認為是一項成熟的技術，具有很高的臨床療效和安全性，并且可重復產生臨床結果數據。無論是使用永久性聚合物，可生物降解的聚合物還是不使用聚合物，當代的金屬藥物洗脫支架都有所不同。下表總結了比較當前一代藥物洗脫支架的大規模臨床試驗的關鍵數據。?

藥物洗脫支架的臨床試驗結果摘要?

兩種廣泛使用的永久性聚合物藥物洗脫支架是基于氟聚合物的依維莫司洗脫支架和基于Biolinx聚合物的基于佐他莫司洗脫支架。幾項大規模隨機試驗顯示，兩種平臺的臨床結果大致相似。在RESOLUTE All-Comerstrial中，隨機分配48例左唑莫司洗脫支架或依維莫司洗脫支架的患者在12個月時靶病變失敗率相似。在第5年時治療效果保持不變。

各種可生物降解的聚合物藥物洗脫支架均獲得CE標志認證，其中一種已獲批準在美國使用。大多數可生物降解的聚合物藥物洗脫支架具有常規的金屬框架，其金屬基質由聚乳酸或聚乳酸-共-乙醇酸組成。這些聚合物會轉化為二氧化碳和水，這一過程通常需要6周至24個月，具體取決于聚合物構型的分子量和結晶度。可生物降解的聚合物藥物洗脫支架的目前理想優勢在于支架主干上不存在聚合物殘基并可能會降低支架置入后不良事件的發生率。但是，盡管可生物降解的聚合物藥物洗脫支架在晚期隨訪中可能比第一代聚合物藥物洗脫支架具有更好的療效，沒有證據表明它們在長期耐用性方面優于當前的耐用聚合物藥物洗脫支架。在一項美國批準的試驗中，依維莫司洗脫生物可降解聚合物支架與永久性聚合物依維莫司洗脫支架相比具有非劣效性。與依維莫司洗脫支架或佐他莫司洗脫支架相比，許多其他可生物降解的聚合物藥物洗脫支架也獲得了相似的結果。在迄今為止最大的試驗中，患者隨機分配到可生物降解的聚合物依維莫司洗脫支架或西羅莫司洗脫支架與永久性聚合物佐他莫司洗脫支架組，在12個月時目標病變失敗率相似。

主要藥物洗脫支架的特點總結?

3、藥物涂層球囊血管成形術

這些裝置由可降解材料組成，最常見的是聚合物，例如聚乳酸或鎂合金。五個生物可吸收支架在歐洲獲得了CE標志認證，其中一個設備被批準在美國使用。只有一項設備，即聚乳酸骨架，依維莫司洗脫支架（ABSORB）已在大規模隨機試驗中進行了測試。ABSORB II試驗結果表明，使用ABSORB生物可吸收支架與常規金屬依維莫司洗脫支架相比，在3年時通過血管造影測量的對硝酸甘油的血管舒張反應并沒有改善。通過晚期管腔丟失的替代終點評估的抗再狹窄功效不如可生物吸收的支架。ABSORB III研究是迄今為止規模最大的使用生物可吸收支架的隨機試驗。研究發現，生物可吸收支架與依維莫司洗脫支架相比，在1年時的目標病變失敗率相當。然而生物可吸收支架在1年內明確或可能發生的裝置血栓形成的發生率在數值上更高。在2年時，生物可吸收支架與依維莫司洗脫支架相比，目標病變失敗率和目標血管心肌梗死發生率更高，而生物可吸收支架對設備血栓形成的影響則無統計學意義。然而多項研究分析顯示，生物可吸收支架較金屬藥物洗脫支架具有更高的血栓形成風險。生物可吸收支架技術的潛在優勢可能僅在完全生物吸收后才出現（使用ABSORB支架大約需要3年），目前正在進行大規模試驗，且隨訪期超過5年。這項新技術具有潛在優勢，但也需要進一步優化已解決當前設備的缺點。

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生物可吸收支架和藥物洗脫支架的臨床試驗結果總結??

結語?由于血管解剖和后坐力以及高度的再狹窄，球囊血管成形術受到不可預測的手術結果的限制。盡管早期支架血栓形成和導致血管再狹窄的新內膜增生是主要限制因素，支架的引入可獲得更穩定的早期療效和更低的再狹窄率。遞送抗血管增生藥物的藥物洗脫支架顯著降低了再狹窄的發生率，從而使經皮冠狀動脈介入治療可以廣泛用于更晚期和更復雜的疾病。盡管完全可生物吸收的支架具有進一步改善長期療效的潛力，但在植入后的最初幾年中，它們尚未獲得與常規金屬藥物洗脫支架相比更好的療效，因此需要進行更深入的技術優化。