前言
2020年7月1日上午，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于2018年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報(bào)》（以下簡稱《通報(bào)》），這是全國三級(jí)公立醫(yī)院首次亮出績效考核成績單。
來源：國家衛(wèi)健委
《通報(bào)》主要包括4個(gè)部分：科學(xué)有序推進(jìn)績效考核工作、國家監(jiān)測分析情況、績效考核發(fā)現(xiàn)的主要問題及對衛(wèi)健部門和相關(guān)三級(jí)公立醫(yī)院的工作要求。
一、三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平持續(xù)提升
《通報(bào)》指出，根據(jù)國家監(jiān)測分析結(jié)果，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平持續(xù)提升，逐步建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，正沿著“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”的方向持續(xù)發(fā)展。主要反映在以下六個(gè)方面：
（一）功能定位不斷落實(shí)
1、醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)提升
2018年，全國三級(jí)公立醫(yī)院總診療人次數(shù)13.6億，較2016年增長9.93%，出院人次數(shù)8047萬，較2016年增長13.8%，均高于在職職工數(shù)和床位數(shù)的增幅。平均住院日9.1天，較2016年下降0.4天，床位使用率99%，時(shí)間消耗指數(shù)逐年降低。與2016年相比，日間手術(shù)人數(shù)增加近74萬，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例提升2.93%。
2、分級(jí)診療制度建設(shè)效果逐步顯現(xiàn)
2016年至2018年，三級(jí)公立醫(yī)院門急診和住院患者下轉(zhuǎn)人次數(shù)逐年上升，其中2018年向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)累計(jì)達(dá)到1301.73萬人，較2016年增長45.45%，門診人次數(shù)與出院人數(shù)比不斷下降，適宜患者向下轉(zhuǎn)診成為趨勢。
3、疑難危重患者救治能力不斷增強(qiáng)
2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院出院患者手術(shù)占比27.4%，微創(chuàng)手術(shù)占比15.9%，四級(jí)手術(shù)比例16.4%，均較2016年有所提升，三級(jí)公立醫(yī)院綜合診療技術(shù)能力不斷增強(qiáng)。
（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)提升
1、患者安全不斷加強(qiáng)
2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為0.48%，I類切口感染率為0.71%，均較2016年有所下降。其中，上海市在出院患者手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)占比位于各省份前列的情況下，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和I類切口感染率全國最低。
2、醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)
近3年，全國三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)難度（體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度的主要指標(biāo)為CMI值、四級(jí)手術(shù)占比等）穩(wěn)中有升，綜合醫(yī)院CMI值由2016年1.015增加至2018年1.016，其中，北京市（1.30）、上海市（1.13）位于全國前列；西藏自治區(qū)CMI值3年間提高0.11，進(jìn)步最快。
全國三級(jí)公立醫(yī)院診療病種覆蓋面逐年增加，DRG組數(shù)中位數(shù)由2016年的530組增加至2018年的563組，其中綜合醫(yī)院DRG中位數(shù)達(dá)到617組，較2016年增加28組。
3、臨床檢驗(yàn)可比性持續(xù)提高
近3年，參加室間質(zhì)評(píng)的三級(jí)公立醫(yī)院從1394家上升到1527家。2018年全國室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率中位數(shù)為75%，較2016年提升3.4個(gè)百分點(diǎn)，合格率中位數(shù)基本穩(wěn)定在96%左右，表明同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果可比性得到提高，為檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)打下基礎(chǔ)。
4、臨床用藥更趨合理
2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度約為37.78DDDs，優(yōu)于40DDDs的國家要求。點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例、病房（區(qū)）醫(yī)囑單（處方）點(diǎn)評(píng)率、基本藥物采購品種數(shù)和占比逐年提升。
門診患者基本藥物處方占比達(dá)到52.25%（該指標(biāo)是指有基本藥物的處方占總處方的比例），住院患者基本藥物使用率達(dá)到95.38%（該指標(biāo)是指患者住院期間用藥中含有基本藥物的人數(shù)占總出院人數(shù)的比例），國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例達(dá)到92.21%（醫(yī)院使用的國家集中采購中標(biāo)藥品用量與同期同種藥品用量之比）。
（三）醫(yī)院運(yùn)營與內(nèi)部管理水平不斷提高
1、內(nèi)部管理能力持續(xù)改進(jìn)
2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院門診預(yù)約診療率達(dá)42.02%，較2016年上升12.36%。3年來，參評(píng)電子病歷水平分級(jí)的三級(jí)公立醫(yī)院從994家上升到1764家，參評(píng)率達(dá)94.58%，全國平均級(jí)別從2.22上升至2.72。
上海、江蘇、云南等地的電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)相對較高，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)達(dá)到7級(jí)，為目前全國最高。
大部分醫(yī)院能夠制定大型醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)預(yù)防性維護(hù)維修計(jì)劃，大型醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)日常維修保養(yǎng)工作開展較好。2018年大型儀器設(shè)備檢查陽性率達(dá)83.26%，比2016年上升2.25個(gè)百分點(diǎn)。
2、醫(yī)藥費(fèi)用增幅趨于平穩(wěn)
與2016年相比，2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用有所增長（增幅分別為9.36%、6.03%），增速放緩且低于同年GDP增幅，住院次均藥品費(fèi)用、門診次均藥品費(fèi)用下降（分別下降15.25%、3.38%），體現(xiàn)了三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用增幅呈現(xiàn)整體平穩(wěn)趨勢，不合理增長得到有效控制。
3、收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化
其中三級(jí)公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“三升三降”的變化趨勢。一方面，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、收支結(jié)余穩(wěn)步提升（具體數(shù)據(jù)見下圖1至圖3），收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值進(jìn)一步體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員收入逐步改善，醫(yī)院整體運(yùn)營效率穩(wěn)步提升，“騰籠換鳥”調(diào)結(jié)構(gòu)初見成效。
圖1 ?2016-2018年醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例（%）
圖2??2016-2018年人員支出占業(yè)務(wù)支出比重（%）
圖3??2016-2018年業(yè)務(wù)收支結(jié)余（萬元）
另一方面，萬元收入能耗支出（見圖4）、資產(chǎn)負(fù)債率（見圖5）、輔助用藥收入占比穩(wěn)步降低，三級(jí)公立醫(yī)院正在逐步轉(zhuǎn)變管理模式，精細(xì)化管理水平逐步提高，醫(yī)院運(yùn)行成本合理降低，節(jié)約型醫(yī)院建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)。財(cái)政直接補(bǔ)助比重增加。
2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政直接補(bǔ)助收入占總支出的比重為7.73%，較2016年和2017年分別提高0.24%和0.29%。其中，15個(gè)省份高于全國平均水平，17個(gè)省份低于全國平均水平。
補(bǔ)助占比最高的5個(gè)省份是西藏自治區(qū)、青海省、北京市、江西省和山西省，最低的5個(gè)省份是湖南省、河南省、河北省、山東省和湖北省。
圖4 ?2016-2018年萬元收入能耗支出（元）
圖5??2016-2018年資產(chǎn)負(fù)債率（%）
（四）持續(xù)發(fā)展機(jī)制不斷健全
1、人員結(jié)構(gòu)基本合理
2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1:1.58，超過全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要提出的2020年達(dá)到1:1.25的目標(biāo)要求，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)日趨下降，每百張病床藥師人數(shù)基本保持在0.82的水平。
衛(wèi)生技術(shù)人員中具有副高級(jí)以上職稱的比例為16.44%，比2016年提升0.97個(gè)百分點(diǎn)。大部分省份三級(jí)公立醫(yī)院的麻醉醫(yī)師占比約為3%-5%，兒科醫(yī)師占比約為4%-7%，重癥醫(yī)師占比約為0.2%-2%，病理醫(yī)師占比約為0.4%-1.6%，中醫(yī)醫(yī)師占比約為3%-10%。??2、人員培養(yǎng)能力有所提升
醫(yī)院同期招收進(jìn)修總?cè)藬?shù)、教育教學(xué)培訓(xùn)人次數(shù)逐年提升，師資力量不斷充實(shí)，發(fā)表教學(xué)論文數(shù)量、在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面的經(jīng)費(fèi)投入逐年增加。2018年，92.23%的醫(yī)院有符合統(tǒng)計(jì)條件的考生參加醫(yī)師資格考試，平均通過率為77.47%，比2017年提升1.99個(gè)百分點(diǎn)。??3、學(xué)科建設(shè)能力不斷加強(qiáng)
2018年80.34%的三級(jí)公立醫(yī)院獲得科研經(jīng)費(fèi)支持，每百名衛(wèi)技人員科研經(jīng)費(fèi)超過200萬元的醫(yī)院占比達(dá)5.64%。每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額達(dá)1305.93萬元，較2016年增長165.96%。
科研經(jīng)費(fèi)總量位于全國前5位的醫(yī)院是四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。??4、“兩個(gè)允許”政策積極落實(shí)
通過探索完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配方案，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)付出，不斷優(yōu)化人員支出結(jié)構(gòu)，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重從2016年32.56%上升至35.45%，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值不斷提升。
（五）患者滿意度處于較高水平
其中，2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院門診患者滿意度和住院患者滿意度分別為84分和90分。門診患者滿意度最高的5個(gè)省份依次為湖南省、江蘇省、山東省、江西省和浙江省；住院患者滿意度最高的5個(gè)省份依次為江蘇省、上海市、山東省、湖南省和河南省。
其中，湖南省、山東省、江蘇省的門診患者和住院患者滿意度都相對較高。門診患者對護(hù)士溝通、醫(yī)生溝通和醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)性的滿意度最高，對掛號(hào)體驗(yàn)、環(huán)境與標(biāo)識(shí)、隱私保護(hù)的滿意度偏低。住院患者對醫(yī)務(wù)人員對患者家屬態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)性和疼痛管理的滿意度最高，對出入院信息及手續(xù)、醫(yī)生溝通、飯菜的滿意度最低。
（六）委屬委管醫(yī)院國家隊(duì)作用凸顯
2018年44家委屬委管醫(yī)院平均住院日為7.7天，床位使用率達(dá)105%，運(yùn)行效率高于全國三級(jí)公立醫(yī)院的平均水平。80%的委屬委管綜合醫(yī)院各維度表現(xiàn)均較為突出，其中21家綜合醫(yī)院的科研經(jīng)費(fèi)總額都在5000萬元以上，體現(xiàn)了委屬委管醫(yī)院在科研創(chuàng)新方面的龍頭作用。
二、還存在以下問題
1、全國三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展不平衡、不充分的問題較為明顯
從各省份來看，監(jiān)測分析結(jié)果較好的三級(jí)公立醫(yī)院主要集中在北京市、上海市、浙江省、四川省等地，監(jiān)測分析結(jié)果靠后的主要集中在黑龍江省、遼寧省和內(nèi)蒙古自治區(qū)等地。
從區(qū)域發(fā)展看，華北、華東、中南和西南的四川省、重慶市三級(jí)公立醫(yī)院整體指標(biāo)較好，東北、西北和西南除四川省、重慶市外的省份整體偏弱。北京市、上海市、浙江省優(yōu)勢明顯，醫(yī)療技術(shù)能力、信息化水平、室間質(zhì)評(píng)合格率、醫(yī)師資格考試通過率等方面均位于前列。
從醫(yī)療質(zhì)量安全看，醫(yī)療服務(wù)能力呈現(xiàn)明顯的分化趨勢。上海市、北京市、浙江省的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例明顯高于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)這一指標(biāo)值不足1%；西藏自治區(qū)、貴州省的出院手術(shù)患者四級(jí)手術(shù)占比不足10%。
從科研能力看，2018年綜合醫(yī)院中92.08%的科研經(jīng)費(fèi)集中在13.26%的醫(yī)院，80%的臨床試驗(yàn)資源主要分布在北京、上海、江蘇、廣東、天津、湖南、湖北、安徽8個(gè)省份，醫(yī)院間科研實(shí)力差異較大。此外，一些三級(jí)公立醫(yī)院存在超規(guī)劃、超規(guī)模發(fā)展的問題，造成一定的虹吸效應(yīng)。
2、住院患者跨省異地就醫(yī)問題仍然存在
分析全國三級(jí)公立醫(yī)院2016年至2018年病案首頁數(shù)據(jù)，2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院異地就醫(yī)患者數(shù)量高于2016年、2017年。流出患者數(shù)量最多的省份依次為安徽省、河北省、江蘇省、浙江省和河南省。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份為西藏自治區(qū)、安徽省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北省和甘肅省。
患者流出較多的省份，除長三角及鄰近省份由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、交通便利等因素外，其他省份三級(jí)公立醫(yī)院整體偏弱，難以滿足當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妼Ω哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。患者流入最多的省份前5位分別為上海市、北京市、江蘇省、廣東省和浙江省，共占全國異地就醫(yī)患者的53.6%。大規(guī)模的異地患者涌入也對北京和上海的醫(yī)療服務(wù)帶來一定挑戰(zhàn)。
3、醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)管理水平需要提升
一方面，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行穩(wěn)中有憂。盡管三級(jí)公立醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)，但仍有22.65%的三級(jí)公立醫(yī)院出現(xiàn)了收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的任務(wù)仍然艱巨；約三分之一的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%，化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務(wù)的壓力仍然較大，“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)”的規(guī)定落實(shí)不到位。
另一方面，部分三級(jí)公立醫(yī)院管理水平不高。一是醫(yī)院信息化建設(shè)整體水平不高，盡管三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷水平在穩(wěn)步提升，但距離系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)統(tǒng)管、智能化應(yīng)用的要求差距明顯；二是大型醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)管理工作有待加強(qiáng)，部分醫(yī)院沒有大型醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)維修保養(yǎng)計(jì)劃；三是臨床合理用藥水平仍需提高。2018年，還有662家三級(jí)公立醫(yī)院以及西藏自治區(qū)、上海市、江蘇省、湖北省、安徽省、海南省、陜西省和廣西壯族自治區(qū)8個(gè)省份的三級(jí)公立醫(yī)院平均抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）高于40。
4、醫(yī)務(wù)人員積極性還需進(jìn)一步調(diào)動(dòng)。
與患者滿意度較高的情況不同，醫(yī)務(wù)人員滿意度仍然不高。其中，海南省、廣東省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)務(wù)人員滿意度較低。醫(yī)務(wù)人員最不滿意的是薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境，反映出三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重，工作環(huán)境和薪酬待遇有待改善。考核數(shù)據(jù)顯示，2018年仍有10.46%的三級(jí)公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比例低于30%，主要分布于遼寧省、河南省、河北省。
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