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導讀：2020年11月5日，冠脈支架全國集采開始時，關注它的不只是心血管科的醫生。忙碌在手術臺上、查房和門診中的骨科醫生們，也從來沒有像現在這樣關注過另一個科室發生的事情。
許多骨科醫生甚至都記得住細節：“一個冠脈支架均價從1萬3降到700元”——這是各大媒體報道心血管科冠脈支架集采使用最多的標題——他們的時間，也只夠來得及看一下文章的標題。
兩個不同的專業，背后有一個相同的故事。無論是冠脈支架，還是一些骨科耗材，在過去的多年內，不只成為患者身體的一部分，更是醫生收入的重要組成部分。
而且，骨科耗材的用量僅次于冠脈支架。其中，人工關節類產品，特別是髖關節、膝關節，這些價格高昂、標準化程度較高、組套又較為簡單的產品，很可能就是下一批納入高值耗材集采的產品。
另一只靴子遲早會落地。但山東的骨科醫生何文（化名）沒想到，另一只靴子這么快就落地了。
9天后，11月14日，山東省就開始了七城市600多家醫療機構的骨科創傷類耗材的帶量采購，細節勁爆到看起來像標題黨——單品最大降幅94%，骨科創傷類產品平均降幅67.3%——近七成。
那天早上，一去醫院上班，何文其它科室的同事，尤其是關節脊柱科的同事們都在談論這件事情，他們是受影響最大的群體。
在“大骨科”五六個專業中，需要找人、托關系進去的“關節脊柱科”等科室，往往是高值耗材使用大戶。這些科室醫生的收入也是最高的——他們的收入，有時甚至是其它大骨科的冷門科室“手足外科”醫生的兩到三倍。
從醫十幾年的何文，就是當年畢業時，沒找門路進“好”科室的那個人。他所在的手足外科，接診的多是工地上的農民工；后來領銜糖尿病足專科，又要面對有全身并發癥的糖尿病病人。他的專業，和耗材關系不大。
多年來，在每年的同學聚會上，他總是最忙碌但又收入最低的那一個。
但從2014、2015年開始，當骨科高值耗材集采開始陸續出現在各省時，在來自各省的骨科醫生的同學聚會上，其它人的抱怨聲多了起來。
何文，反倒成了一直走上坡路的人。尤其在今年5月份，他所在的醫院開始實行DRGs績效考核之后，他的收入竟然第一次有了飛躍性的增長。
所以，當骨科高值耗材在自己省份一下子降低94%的改革發生時，他覺得離自己很遠；但多年以來，從事骨科醫生的經歷，又讓他離整個改革很近，會有一種脫離個人得失的反思。
從率先改革地區看骨科醫生的收入變化
△來源：視覺中國
早在2014、2015年，已對骨科耗材進行集中采購，包括脊柱、創傷、關節等在患者身上使用最多的耗材種類。
在這場耗材改革中，骨科耗材平均降幅33%，一些重點品種降價接近90%。這個平均降價幅度，雖然現在看來，僅是今年已開展的高值耗材降幅的三分之一，但已嚴重地影響了關節脊柱科醫生的收入。
一位當地的骨科醫生回憶起當年改革前后：在當地，骨科耗材被納入省級集采之前，一個骨科經常做關節置換的主刀醫生，每月收入大約四五萬甚至更多。而集采之后，他們的收入大約少了百分之四五十。
和以開藥為主的內科醫生不一樣的是，藥品行業的“帶金銷售”，對醫生帶來的收入的增加，更像“薄利多銷”，一盒藥的“回扣”幾毛幾塊錢，加起來就是不小的一筆收入。藥品種類繁多，同類藥又有多個不同品牌，即便國家藥品集采將一些藥品砍到地板價，但總有一些空間，讓醫藥代表去活動，用集采目錄外的高價藥替代目錄內的低價藥。
但高值耗材的種類少，可替代性弱。尤其對骨科、心內科等多個科室來說，許多醫生收入長期主要來自耗材，耗材價格的降低不僅會讓他們收入明顯減少，也會讓他們的積極性受到重挫。
“很多人認為工作的報酬，與承擔的風險、投入的時間和壓力不成比例。”這位醫生回憶。醫生們的反應幾乎所有人都能理解，這依舊在人性的范疇中：沒有人會在收入減少，但工作量沒有減少后，能保持愉悅。
何文非常能理解同行的這種失落，不同的是，這種偶爾的失落他已經體驗了十幾年。他所在的手足外科，接診的多是遭遇突發事故的農民工，做高難度的斷指再植手術，一個手術通常就需要持續6-8小時，通宵熬夜手術已成家常便飯。而這些收入較低的病人，經常寧肯殘疾也不愿多花錢。何文習慣了考慮怎么為他們省錢。
讓他感到沮喪的是，那幾年，不僅整個科室人員的收入低，畢業生都不愿意來，也是骨科人員流失最多的科室；在年度考核時，因為科室給醫院貢獻的收入低于做骨關節、膝關節置換的科室，排名總在最后幾名。
雖然一些關節脊柱等科室的醫生收入，在許多年里都高過何文，他們失落的性質和何文有所不同，但邏輯是一致的，尤其是當他們和其它收入更高的專業進行比較時。
單個高值耗材回扣遠高于藥品。但骨科、心內科醫生們一次手術，尤其是高難度手術，付出的勞動、承擔的風險遠高于開藥的醫生，而且手術的頻次也不會像開藥那樣頻繁。因此，高值耗材的帶量采購，很可能比藥品的帶量采購，更能影響醫生的診療行為。
這幾年，在率先進行骨科耗材改革的地區，一些骨科醫生的營收策略已經發生了很大的變化。關節納入省級集采之前，醫生們更有動力多做置換手術。而近幾年，醫生們和醫院都需要適應新的邏輯，思考哪些治療手段、哪些藥帶來的收入是多少。
最近幾年，一些醫院在設計獎金制度時，開始對檢查、康復理療等治療性的操作有所傾斜。
醫生手術的積極性下降
前幾年，何文和一個同學聊天得知：率先進行骨科耗材集采的城市，最大的變化是醫生的手術量，尤其一些非必要的手術明顯減少了。
在集采前，一些骨科醫生在門診遇到有一些有手術價值的病人時，如果病人也有手術意愿、疾病也夠得上適應癥，醫生寧可把后面的病人推掉，坐下來花15分鐘、20分鐘跟病人好好談，把病人收住院、去做手術。
醫生往往會在這類病人身上花費很多時間，聊手術怎么做、有什么注意事項等。但如果是沒有手術價值的病人，一些醫生可能只和他們聊幾分鐘，就結束面診。?
骨科中，相對來說標準化較高的耗材是關節假體，以髖關節和膝關節為主，這兩種關節在2015年進入這個省的集采中。
以膝關節置換手術為例。膝關節疼痛病人中，一部分“暫時還可以保守治療，晚半年一年做置換手術也沒關系”，這部分病人在集采前，大多被醫生勸說做手術。但當人工膝關節進入集采后，這類手術量少了許多。許多醫生會更傾向建議患者去做局部熱療或脈沖等保守治療的項目。
上述醫生猜測，如果一些骨科高值耗材入選全國集采，骨科耗材價格可能會比過去幾年更低，對醫生的診療選擇影響更大。
與心內科相比，骨科的特別之處在于：治療方法有可替代性。因此，部分骨科耗材的大幅降價，可能讓一些醫生產生轉而使用其他治療方法的動力。最可怕的是，這其他治療方法，可能對病人來說并不是最好的。
一臺骨科手術，過程中的秘密只有骨科醫生最清楚。
△來源：視覺中國
上述那位醫生舉例，骨折以后，為固定骨頭，手術的方式可能會有很多種：“比如說骨頭斷掉了，可以是用脊內釘釘起來，也可以在外面打上一塊鋼板。”
而同一種手術方式，可選用的耗材也有很多種：“打鋼板，論材質有不銹鋼的、鈦合金的，螺孔有普通的也有鎖定的。”
他結合現實中曾出現過的情況分析，一個病人可能最適合使用水泥釘做微創手術。但假設水泥釘價格大幅降低，而鋼板、螺釘的價格相對高，醫生用水泥釘做手術幾乎沒有收益，就有動力選擇用螺釘打鋼板做固定，即使這樣造成的創口相對大。
“這樣操作，不能說手術做得不對，療效也不錯，但沒有讓患者獲益最大化。”他道出了病人很難得知的這一秘密。
何文和他的同學們不止一次談到骨科高值耗材改革，這場改革在相當深的程度上決定著醫保資金的支出、患者的花費。但它更是醫生診療行為的指揮棒，最終，只有患者是唯一的檢驗者和承受者。
更重要的問題是，在醫生收入下降的背后，是治療方式和手術方式的改變。在變化中的患者，獲益能否最大化？
廠商服務減少 給醫生帶來的負面因素
每年，一些耗材廠家會請骨科的專家們參與學術會議。一些敏銳的耗材廠家，并不滿足于讓骨科醫生多用他們的耗材，而是更在意骨科醫生們的最新學術進展。何文不得不承認，一些耗材廠家非常接地氣。他們會根據臨床醫生的研究，來開發更適合臨床需要的耗材，很大程度上推動了醫生學術和臨床的進展。他唯一擔心的是，骨科耗材集采，能否讓耗材廠家們有動力，繼續再做這些事情？
具體到骨科醫生的手術操作過程中，耗材廠商也承擔了一些瑣碎但重要的工作。
骨科手術需要一些支持性服務，主要是耗材、配套手術器械的準備，通常由廠家提供。上述骨科醫生介紹，一個膝關節置換手術的操作器械可能有兩大箱。不同的人關節、骨骼的形態、大小不一樣，手術的步驟很多，每一個手術步驟需要用到的工具、型號也不一樣。
“幾乎沒有一個醫院會把配套的這些操作的工具都準備齊全，因為手術的假體和手術操作的器械是配套的。”他介紹，此外廠家通常還會派人全程輔助，比如幫醫生消毒、準備好相關器械，將它們在手術室擺放妥當等等。
集采后，廠家利潤大為降低，很可能就不再提供這些服務了。
“如果以前一個耗材是兩三萬，現在變成幾百塊錢，廠家哪里還有資源支持這樣的體系？”他有些擔心，“寧波就有過這種情況。人工膝關節進入集采后，這些服務就消失或嚴重縮水了。這導致醫生需要花費大量時間和精力去做這些準備。醫生在忙亂的狀態中得到的外在支持減少了，可能潛在會對醫療安全也有影響。”
△一家民營企正在生產骨科植入器
被推諉的“人生最后一次骨折”
尤其是被稱為“人生最后一次骨折”的老年人髖部骨折。它屬于老年人常見的骨質疏松性骨折，死亡率非常高。很多老年人在這次骨折以后，很快就去世了。
其實導致他們死亡的，不是骨折本身，而是各種并發癥。而長期臥床會導致并發癥越來越重，問題越來越多，最終多臟器衰竭。
《中國創傷骨科雜志》在2017年發表的一篇文章談到：患有髖部骨折的老人，術后一年后死亡率高達30%。如果不做手術進行保守治療，長期臥床，死亡率會更高，尤其針對高齡合并基礎疾病較多的人群，有統計表明高達60%。
所以，對待這種髖部骨折的老年人，業內的基本共識是：盡快手術，讓他們站起來或坐起來做康復，能大大減少并發癥發生概率。
但這群并發癥多的老年人，卻往往手術風險極高。很多老年人有高血壓、糖尿病等慢性疾病，可能還有肺部感染等。而一些高風險手術需要醫生承擔風險，當醫生從手術中得到的收入下降后，承擔風險的動力會受到很大影響。
“麻醉師參與這種高風險手術的動力本來就很小。以前骨科醫生有動力，經常會說服麻醉師。但骨科耗材集采后，骨科醫生的動力變小，很可能就讓病人躺著保守治療，可能沒幾個月這個人就沒了。”上述醫生解釋道。
不能忽視的績效考核改革
在從醫的十幾年中，他通過另外一種方式，已找到了內心的平衡。他不斷挑戰高難度的手術，幾年前他開始深入研究“糖尿病足病”。糖尿病人的病癥發展到一定程度時，會發生“爛腳”。一般產生“爛腳”癥狀的糖尿病人，全身有很多并發癥：心臟、血管、神經都會出現問題，死亡率非常高。
治療這種疾病，對醫生的綜合素質要求非常高，治療全程都需要關注血色素、血糖等許多細微指標。而且，并非單一學科醫生能勝任，需要多學科聯合診療。需要外科清創、擴血管，也需要內分泌、血管外科等科室的醫生參與。
在許多醫院，一些糖尿病足病的病人不幸會成為各個科室推諉的對象——內分泌科的醫生不掌握外科手術技術，對“爛腳”無能為力；心內科也無法單一診治；而不掌握其它科室知識的外科醫生，也對這種病人無從下手。醫院的管理者也覺得診治這種病人是個難題：死亡率高，醫療糾紛多。
何文決定攻下這塊骨科最難啃的骨頭時，一是想為自己的專業找一個明確方向，另外還有一個最樸素的想法：這批病人總得有人治。
于是，一遇到這種病人，何文就會接過來。他也和其它科室的醫生交代，當遇到這種病人時，就介紹給他。在努力了四五年之后，何文所在的這個學科已小有名氣，這成為他的動力和滿足感的重要來源，可以對沖早年間偶爾的失落。
當多年來一直無變化的工資單一下子多出這么一筆錢時，何文研究了一下DRGs。他發現，近幾年，這一已在全國逐步推開的績效改革方式，對他從事的并發癥多的疑難雜癥手術如糖尿病足病、接指手術等，在績效計算上有較多傾斜。
去年，所在醫院參與DRGs改革試點時，何文發現，手足外科科室在全院的績效考核中，排名已不是后幾名。而且，也有其它科室的醫生開始參與糖尿病足病的診療，其中不乏一些當年極其熱門的科室。
何文工資單上每月多出來的幾千元，遠遠比不上當年最早進行骨科耗材改革的城市，那些醫生下降的動輒上萬的“損失”。但讓他多了一些勞動價值總算得到外界承認的滿足感。
他認為公立醫院的績效改革對醫生診療行為的導向極其重要，應該和高值耗材集采配合進行，他也對人性充滿希望：“即使是之前因為耗材而收入高一些的醫生，他們中的大部分同樣遵守職業底線。當各項改革也考慮醫生們一些，給他們足夠的職業尊嚴感和獲得感，改革也許會進展得更加順利。”
