我國醫保領域首部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）于2021年5月1日起正式施行。

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《條例》對權利、義務、法律責任均進行了細化

5月1日起，《條例》正式實施，其對各方的權利、義務、法律責任均進行了細化，并加大了懲戒力度。

■?明確醫保基金使用細則

比如，就定點醫療機構而言，《條例》規定，定點醫療機構應當建立醫保基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，建立健全考核評價體系；

應當確保醫保基金支付的費用符合規定的支付范圍，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫保基金支付范圍以外醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意；

應當核驗參保人員醫保保障憑證；

不得通過分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品、虛構醫藥服務項目等方式，騙取或誘導、協助他人騙取醫保基金。

■?明確不同情形下的不同法律責任

如果定點醫療機構違反相關規定，醫保經辦機構可以按照服務協議暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或其所在部門涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；

根據不同的違法情形，定點醫療機構可受到處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下罰款、處 1 萬元以上 5 萬元以下罰款、處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下罰款、暫停相關責任部門 6 個月以上 1 年以下涉醫保基金使用的醫藥服務、吊銷執業資格等不同程度的處罰。

■?明確權利

同時，《條例》也給予了定點醫療機構集體談判協商并簽訂服務協議、督促醫保經辦部門履約，及陳述、申辯、申請行政復議、提起行政訴訟的權利。

《條例》的施行意味著，各種五花八門的騙保、違規使用醫保基金等問題，終于迎來專門、配套的監管辦法。

為騙保，個人及機構花樣百出

在騙保界，各種奇葩案例比比皆是。

■?用亡母醫保卡盜刷18萬，拒不退賠被判2年6個月

夏某使用已故母親的社保卡大肆開藥，涉及醫保基金18萬元左右。醫保部門發現之后，多次與其約談，要求其退回所涉基金。

夏某“供認不諱”，但拒不退賠。由于涉及金額巨大，醫保部門將線索移送至公安部門。

最終，法院認定夏某構成詐騙罪，判處有期徒刑兩年零六個月，罰金３千元，同時退回全部違法所得189481.31元。

■?醫患勾結虛假治療，患者被判拘役5個月

廈門市醫保部門在進行日常線上視頻監控巡查時發現了異常情況：參保人張某麗多次在某門診部開取診療項目，卻從未前往治療室進行相應治療。

經過調查發現，張某麗與該門診部醫生相互勾結，虛構病史、虛假診療、空刷醫保卡套現，共騙取醫保基金8112.58元。

廈門市醫保部門一邊追回涉案醫保基金，依法將張某麗移交至公安機關；一邊，對該機構的不合理費用不予結算，中斷相關科室醫保服務連線，暫停涉事醫生的醫保服務權限并移交相關主管部門。

2021年2月3日，廈門市湖里區人民法院作出判決：張某麗犯詐騙罪，判處拘役五個月，緩刑八個月，并處罰金人民幣2千元。

■?“勞模”醫生，邊住院邊出門診騙保

北京某三級康復醫院未經批準，擅自在登記的執業地點之外提供診療服務，并違規攜帶PSAM卡等安全設備進行實時結算；

該院還存在職工（醫生）自身住院接受治療的時間，和門診接診時間存在明顯沖突的情況。

對此，北京市醫保中心給予該院中斷執行《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》六個月的處理，并追回違規費用9.56萬元。

■?違規代繳“北京社保”窩點案，已被采取刑事強制措施

在4月30日北京市醫保局、市公安局聯合通報的欺詐騙保典型案例中，還有一起違規代辦“北京社保”窩點案：

某公司在互聯網上發布代繳社保信息，利用其開發的APP軟件，與不符合北京社保條件的人員簽訂服務協議，并收取50至100元的增員費和每月100元左右的服務費。

之后，該公司通過虛構與被代繳人的勞動關系，違規辦理醫療保險、生育保險等社保服務，非法套取醫保基金。

日前，該公司實際負責人于某某等26人，因涉嫌詐騙罪被大興公安分局依法采取刑事強制措施，案件正在進一步處理中。

附《條例》全文

醫療保障基金使用監督管理條例

第一章?總??則

第一條?為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。

第二條?本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

第三條?醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條?醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。

第五條?縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。

第六條?國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。

第七條?國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。

縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

第二章?基金使用

第八條?醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。

第九條?國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。

第十條?醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第十一條?醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。

醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

第十二條?醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

第十三條?定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十四條?定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第十五條?定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十六條?定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

第十七條?參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

第十八條?在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條?參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十條?醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

第二十一條?醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第三章?監督管理

第二十二條?醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

第二十三條?國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。

國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。

第二十四條?醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。

第二十五條?醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條?醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。

第二十七條?醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入現場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和醫療器械創新網協助開展檢查；

（七）法律、法規規定的其他措施。

第二十八條?醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。

第二十九條?開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。

醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十條?定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。

第三十一條?醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十二條?醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

第三十三條?國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

第三十四條?醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。

第三十五條?任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。

醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。

第四章?法律責任

第三十六條?醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

第三十七條?醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條?定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條?定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

第四十條?定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

第四十一條?個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十二條?醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十三條?定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

第四十四條?違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十五條?退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第四十六條?醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十七條?醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十八條?違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五章?附??則

第四十九條?職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。

第五十條?本條例自2021年5月1日起施行。