無論從哪個(gè)角度來看，數(shù)字療法都已經(jīng)成為了醫(yī)療健康領(lǐng)域近來的創(chuàng)新之一。然而，這個(gè)全新的領(lǐng)域也產(chǎn)生了新的問題——越來越多的企業(yè)為自己打上了“數(shù)字療法”的標(biāo)簽，但我國監(jiān)管機(jī)構(gòu)目前尚未對(duì)數(shù)字療法提出專項(xiàng)的審批要求，相關(guān)的認(rèn)定仍然存在一定爭議。

他山之石，可以攻玉，一些數(shù)字療法發(fā)展較早，理念上較為先進(jìn)的國家或地區(qū)已經(jīng)就數(shù)字療法的審批開展了一段時(shí)間。這些國家或地區(qū)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)在這個(gè)過程中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并已發(fā)布相應(yīng)的規(guī)范，很有參考價(jià)值。動(dòng)脈網(wǎng)整理了德國在數(shù)字療法上的審批情況，并整理成文。

本文將主要介紹：德國數(shù)字療法審批現(xiàn)狀、德國如何定義數(shù)字療法、德國如何區(qū)分健康app和數(shù)字療法、德國數(shù)字療法的快速審批程序等。

75款遞交申請(qǐng)，僅15款獲正式審批

—— 德國數(shù)字療法的審批現(xiàn)狀

德國聯(lián)邦藥品和醫(yī)療器械管理局（下文簡稱BfArM，系德語Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte簡寫）是德國聯(lián)邦衛(wèi)生部下屬的獨(dú)立高級(jí)機(jī)構(gòu)。其作用與美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）類似，主要負(fù)責(zé)藥品許可及安全改善、醫(yī)療器械的檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及麻醉藥品的監(jiān)控及麻醉藥品前體的合法販運(yùn)等任務(wù)。

數(shù)字療法的審批認(rèn)定顯然也屬于BfArM工作的一部分。德國醫(yī)療器械審批目錄中專門為數(shù)字療法開設(shè)了DiGA目錄。

DiGA是德文“Digitale Gesundheitsanwendungen”的簡寫，意為數(shù)字健康應(yīng)用（下文將用DiGA指代德國數(shù)字療法）。BfArM認(rèn)為DiGA包含了廣泛的可能性，如疾病診斷和治療、自我驅(qū)動(dòng)的健康生活習(xí)慣，有望成為病人手邊的數(shù)字助理。

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動(dòng)脈網(wǎng)就德國DiGA審批的一些細(xì)節(jié)采訪了邁渤醫(yī)健創(chuàng)始人陳粟源博士及聯(lián)合創(chuàng)始人左思敏女士。邁渤醫(yī)健自創(chuàng)始以來一直積極推動(dòng)中歐科技交流和跨境項(xiàng)目合作，面向醫(yī)療健康領(lǐng)域前沿和臨床需求，為客戶提供醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)、企業(yè)跨境交流平臺(tái)和商務(wù)及技術(shù)咨詢服務(wù)。

陳粟源博士認(rèn)為，德國數(shù)字健康應(yīng)用（DiGA）的興起很大程度上源于兩個(gè)方面的原因。“一方面是德國面臨人口老齡化的長期挑戰(zhàn)，在慢性疾病管理方面的需求日益增加；另一方面則是數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，而缺少專門的法律法規(guī)監(jiān)管。”

由于DiGA與傳統(tǒng)的軟件應(yīng)用審批并不能完全劃等號(hào)，在經(jīng)過一段時(shí)間的摸索后，在基于《德國社會(huì)法典第五編：法定健康保險(xiǎn)》（Fünftes Buch Sozialgesetzbuch，簡稱SGB Ⅴ）第139e節(jié)精神的指導(dǎo)下，BfArM為DiGA設(shè)計(jì)了專門的快速審批程序（The Fast-Track Process for DiGA）。

2020年5月27日，DiGA快速審批程序開始正式實(shí)施，迄今為止剛過一年時(shí)間。截至2021年6月2日，共有75款應(yīng)用通過DiGA快速審批程序提交了申請(qǐng)。這其中，申請(qǐng)臨時(shí)審批的應(yīng)用有52款，另有23款應(yīng)用則申請(qǐng)正式審批。這75款應(yīng)用中有15款應(yīng)用獲批，4款應(yīng)用評(píng)價(jià)不佳，另有33款應(yīng)用的開發(fā)者在申請(qǐng)后主動(dòng)撤回申請(qǐng)，正在處理中的應(yīng)用則有23款。

陳粟源博士認(rèn)為，DiGA的快速審批程序帶來了多方面的影響。德國的全民醫(yī)保體系具有極強(qiáng)的支付能力，DVG的通過為DiGA市場提供了強(qiáng)勁的發(fā)展動(dòng)力，相關(guān)企業(yè)對(duì)此持歡迎態(tài)度。盡管保險(xiǎn)公司需要為此支付，但出于促進(jìn)市場規(guī)范和公平市場競爭的考慮，保險(xiǎn)公司對(duì)此也表示歡迎。

相對(duì)而言，醫(yī)生和病人的態(tài)度比較謹(jǐn)慎。“很多醫(yī)生對(duì)于該方案并不熟悉，對(duì)于DiGA也持比較謹(jǐn)慎的態(tài)度。他們認(rèn)為DiGA能在多大程度上幫助病人并不清楚。此外，他們也擔(dān)心法規(guī)有可能并不完善，隨著更多企業(yè)的進(jìn)入會(huì)導(dǎo)致一定的混亂?！?/span>

“至于患者，盡管對(duì)DiGA可以幫助到疾病的管理和治療感到興奮，但是他們也希望了解到一個(gè)DiGA可以達(dá)到何種效果，能多大程度改善健康?！弊笏济襞垦a(bǔ)充道。

德國DiGA如何定義數(shù)字療法？

簡單來說，BfArM認(rèn)為DiGA是通過歐盟CE認(rèn)證，且根據(jù)歐盟醫(yī)療器械法規(guī)（MDR，下文簡稱Medical Device Regulation）和歐盟醫(yī)療器械指令（下文簡稱MDD，Medical Device Directive）的Ⅰ類和Ⅱa類醫(yī)療器械，并具有下列屬性：DiGA的醫(yī)療功能應(yīng)主要由軟件數(shù)字功能實(shí)現(xiàn)；可以支持疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療或減輕，或者身體傷害或殘障的識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療、減輕及補(bǔ)償；可以單獨(dú)面向患者，也可以同時(shí)面向患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從定義不難看出，CE認(rèn)證和DiGA審批是有區(qū)別的。簡單來說，通過CE認(rèn)證未必可以通過德國DiGA審批；但通過BfArM審批的DiGA則一定獲得了CE認(rèn)證。

“現(xiàn)在歐盟層面尚沒有關(guān)于數(shù)字療法的一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，但是我覺得這是未來發(fā)展的方向。從歐盟的醫(yī)療器械或藥物審批來看，它其實(shí)是基于整個(gè)歐盟來做，通過歐盟的審批，然后進(jìn)入到成員國家。數(shù)字療法現(xiàn)在因?yàn)楸容^新，暫時(shí)只有德國在做這樣一個(gè)專門的審批。我覺得未來歐洲層面一定會(huì)推出普適性法規(guī)，通過統(tǒng)一的申報(bào)程序進(jìn)入整個(gè)歐盟市場?！标惒┦繉?duì)未來歐洲層面將會(huì)統(tǒng)一法案表示樂觀。

德國DiGA審批政策時(shí)間線

值得一提的是，在BfArM設(shè)立DiGA快速審批程序的時(shí)候正處于MDD和MDR的過渡期。2021年5月26日，MDR正式落地實(shí)施。后續(xù)對(duì)醫(yī)療器械的定義或分類或許會(huì)發(fā)生變化，以滿足新的MDR的要求。

DiGA是軟件應(yīng)用，更是醫(yī)療器械

從DiGA的定義來看，醫(yī)療器械是第一要義。BfArM為方便公眾和開發(fā)者可以迅速區(qū)分普通醫(yī)療健康應(yīng)用和作為醫(yī)療器械的軟件應(yīng)用，設(shè)定了詳細(xì)可實(shí)操的指南。根據(jù)軟件應(yīng)用是否肯定被歸為醫(yī)療器械，可以分為兩種情況。此外，一旦軟件應(yīng)用被認(rèn)定為醫(yī)療器械，其在生產(chǎn)制造過程中需要滿足的監(jiān)管基本要求即與傳統(tǒng)的產(chǎn)研一體的醫(yī)療器械一樣，并無例外。

第一類是可以肯定被認(rèn)定為醫(yī)療器械的應(yīng)用。根據(jù)德國《醫(yī)療器械法》（下文簡稱MPG，德語Medizinproduktegesetz的簡稱），智能手機(jī)app等軟件應(yīng)用在滿足必須用于人類，并至少用于滿足四類用途之一的條件下可以被歸為醫(yī)療器械。

這四類情況分別是：軟件應(yīng)用用于診斷、預(yù)防、監(jiān)測(cè)、治療或減輕疾??；用于診斷、監(jiān)測(cè)、治療、減輕或補(bǔ)償物理及心理傷害或生理缺陷；用于解剖或生理過程的調(diào)查、更換或修改；以及用于控制受孕。

總體而言，BfArM認(rèn)為任何基于數(shù)據(jù)或信息介入的獨(dú)立軟件都可被劃分為某個(gè)等級(jí)的醫(yī)療器械。不過，這并不包含僅僅用于提供知識(shí)或信息的軟件，比如，電子說明書顯然不是醫(yī)療器械。

第二類是可能被認(rèn)定為醫(yī)療器械的應(yīng)用。這些應(yīng)用所宣稱的用途一般包括下列字眼：報(bào)警、分析、計(jì)算、檢測(cè)、診斷、解釋、轉(zhuǎn)換、測(cè)量、控制、監(jiān)控、放大。

這其中，可以被認(rèn)定為某種等級(jí)醫(yī)療器械的軟件應(yīng)用主要包括下列幾類：提供治療措施為代表的輔助決策應(yīng)用；計(jì)算藥物注射量的應(yīng)用（僅僅復(fù)制一張方便用戶推斷注射劑量的簡單表格這種方式并不在列）；對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并收集數(shù)據(jù)，且監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)診斷或診療有明顯影響的應(yīng)用。

需要強(qiáng)調(diào)的是，單純的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、存檔、無損壓縮、通信或簡單的信息搜索應(yīng)用不能被歸為醫(yī)療器械。舉例來說，某種專門用于數(shù)據(jù)歸檔的軟件顯然不是醫(yī)療器械。

根據(jù)軟件用途簡單分類，決策支持軟件、軟件系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、HIS、PACS屬于醫(yī)療器械，操作系統(tǒng)軟件、一般用途軟件不屬于醫(yī)療器械。至于健康軟件應(yīng)用是否被歸為醫(yī)療器械則需要確定其是否準(zhǔn)備用于醫(yī)療目的——如果其僅用于鍛煉健身或營養(yǎng)目標(biāo)，且開發(fā)者聲稱沒有醫(yī)療目的，通常不屬于醫(yī)療器械。

有意思的是，部分開發(fā)商可能試圖通過“擦邊球”的方式，比如在應(yīng)用商店說明中簡單標(biāo)注“這不是醫(yī)療器械”的方式來規(guī)避監(jiān)管。對(duì)此，根據(jù)MPG的規(guī)定，一旦軟件應(yīng)用在標(biāo)簽、使用說明等任意公開材料中說明或暗示了預(yù)期用于醫(yī)療的目的，其仍然會(huì)被BfArM視為醫(yī)療器械予以監(jiān)管。

作為一種軟件應(yīng)用，DiGA需要嚴(yán)格遵守相關(guān)的數(shù)據(jù)安全法規(guī)。歐盟是全球在數(shù)據(jù)安全上要求最高的地區(qū)之一，也是公民最重視個(gè)人隱私的地區(qū)之一。因此，DiGA需要嚴(yán)格遵守相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全法令。一旦DiGA涉及德國境外的數(shù)據(jù)處理，要符合相應(yīng)的法律法規(guī)。即使完成正式審批的DiGA，也可能需要根據(jù)相應(yīng)數(shù)據(jù)及隱私安全規(guī)范的更新進(jìn)行技術(shù)調(diào)整。否則，仍然有可能被依法取消現(xiàn)有審批。

“因?yàn)樾鹿谝咔榈脑?，越來越多的人開始去接受相關(guān)的DiGA應(yīng)用。這時(shí)必然產(chǎn)生一個(gè)很重要的問題，就是數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的問題。我覺得這不僅是DiGA的問題，也是未來任何相關(guān)產(chǎn)品或服務(wù)要進(jìn)入德國市場必須考慮的問題?！?左思敏女士強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)在德國有很高的優(yōu)先度。

DiGA絕不能對(duì)人體造成潛在的嚴(yán)重傷害

DiGA之所以只包含Ⅰ類及Ⅱa類醫(yī)療器械的軟件應(yīng)用則是從風(fēng)險(xiǎn)考慮。在歐盟，除體外診斷類和主動(dòng)植入醫(yī)療器械外，基于其錯(cuò)誤/故障可能導(dǎo)致的潛在損害，醫(yī)療器械被分為不同的風(fēng)險(xiǎn)類別，從Ⅰ類（低風(fēng)險(xiǎn)）到Ⅱa或Ⅱb（中風(fēng)險(xiǎn)），再到Ⅲ類（高風(fēng)險(xiǎn)）不等。

根據(jù)MDD規(guī)定，可適用于認(rèn)定軟件應(yīng)用是否未醫(yī)療器械的數(shù)條規(guī)則中（主要包含規(guī)則9、規(guī)則10、規(guī)則12、規(guī)則14及實(shí)施規(guī)則2.3），被認(rèn)定為Ⅱb類的醫(yī)療器械將可能會(huì)以一定方式對(duì)人體健康產(chǎn)生潛在且無法逆轉(zhuǎn)的重要影響。

舉例來說，規(guī)則10規(guī)定滿足“用于提供被人體吸收的能量（用于在可見光譜中照亮患者身體的設(shè)備除外）、用于放射性藥物體內(nèi)分布成像以及用于直接診斷或監(jiān)測(cè)人體重要生理過程”且用于診斷的主動(dòng)設(shè)備屬于Ⅱa類醫(yī)療器械。

但是，一旦這類直接診斷或監(jiān)測(cè)人體重要生理過程的主動(dòng)設(shè)備所監(jiān)測(cè)的生理體征極為重要，可能直接導(dǎo)致患者陷入生命危險(xiǎn)（如心電指標(biāo)、呼吸和中樞神經(jīng)活動(dòng)等），則將被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械。此外，用于產(chǎn)生電離輻射并用于診斷和治療的介入類放射性主動(dòng)設(shè)備，以及用于控制、監(jiān)測(cè)此類設(shè)備或直接影響其性能的設(shè)備（包括軟件應(yīng)用）均屬于Ⅱb類。

根據(jù)MDD規(guī)則，智能手機(jī)和平板上的醫(yī)療應(yīng)用將被劃入Ⅰ類醫(yī)療器械。當(dāng)然，如果其用于診斷或監(jiān)測(cè)重要體征（如心電指標(biāo)），則根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度可能被劃為Ⅱa或Ⅱb類醫(yī)療器械。一旦被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械，則將不被認(rèn)定為DiGA，需要滿足更高的監(jiān)管要求。

也就是說，BfArM明確地認(rèn)為，DiGA必須具有較高的安全性，不能對(duì)人體健康產(chǎn)生潛在的危險(xiǎn)。一旦工作異常將導(dǎo)致使用者陷入潛在危險(xiǎn)境地的軟件應(yīng)用不能被認(rèn)定為DiGA。

同時(shí)，僅僅只是起到設(shè)備數(shù)據(jù)搜集傳輸或設(shè)備控制的軟件不能被認(rèn)定為DiGA；單獨(dú)由醫(yī)生使用來治療患者的應(yīng)用也不是DiGA——DiGA必須與患者有交互過程，如果僅僅只是從傳感器或手機(jī)等設(shè)備搜集數(shù)據(jù)并直接傳輸給醫(yī)生則不滿足這一要求。

與其他軟硬件或服務(wù)配合的軟件應(yīng)用是不是DiGA？

有時(shí)候，DiGA并不會(huì)以單獨(dú)一個(gè)軟件應(yīng)用的形式出現(xiàn)，會(huì)與其他硬件、軟件或者服務(wù)結(jié)合。有的情況下，這些搭配可以認(rèn)定為DiGA，甚至是通過審批是必須的；有些情況則不然。BfArM根據(jù)過往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相應(yīng)的可能性給出了詳細(xì)的分析。

與其他軟硬件及服務(wù)的結(jié)合

DiGA具有多種形式，既可以是手機(jī)常見的app，也可以是電腦上的桌面應(yīng)用或?yàn)g覽器應(yīng)用。它也可以與硬件或軟件組合，只要其主要功能由軟件應(yīng)用的數(shù)字技術(shù)實(shí)現(xiàn)。BfArM對(duì)于DiGA與硬件與軟件的聯(lián)合使用是否屬于DiGA給出了非常具體的參考。

DiGA與軟硬件結(jié)合的認(rèn)定實(shí)例

DiGA還可與額外的服務(wù)配合。原則上，類似顧問、訓(xùn)練或商業(yè)保險(xiǎn)提供的額外服務(wù)可由DiGA提供或集成到DiGA的使用過程中。需要明確的是，此類額外的服務(wù)不會(huì)被醫(yī)保支付。基于DiGA可以通過醫(yī)保支付的前提，其審批所必需的軟件應(yīng)用對(duì)醫(yī)療產(chǎn)生積極影響的說明中不能包含此類額外服務(wù)。此外，開發(fā)者需要在與BfArM的溝通中列舉出所有采用額外服務(wù)的應(yīng)用場景以免發(fā)生誤會(huì)。

當(dāng)然，上述情況并不適用于通過醫(yī)保認(rèn)證的醫(yī)生所提供的服務(wù)。由包括主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、牙科醫(yī)生或心理醫(yī)生等經(jīng)過醫(yī)保認(rèn)證的醫(yī)生所提供的，與DiGA用途關(guān)聯(lián)的服務(wù)則由醫(yī)保以醫(yī)生服務(wù)的方式予以支付。因此，這些服務(wù)可以作為DiGA審批所需資料的一部分。

如果醫(yī)保認(rèn)證醫(yī)生的服務(wù)可以通過文字描述包含在DiGA使用流程中，或者也可以直接列出醫(yī)保支付所需的EBM編碼（大多數(shù)情況下，德國醫(yī)保的每項(xiàng)支付均有獨(dú)立的EBM編碼）。需要注意的是，這些服務(wù)必須是由醫(yī)保認(rèn)證醫(yī)生提供且提交報(bào)銷憑證，否則將無法獲得醫(yī)保支付。

DiGA與服務(wù)結(jié)合的認(rèn)定實(shí)例

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與DiGA的關(guān)聯(lián)，BfArM認(rèn)為如果主要功能由軟件數(shù)字技術(shù)實(shí)現(xiàn)，則互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用是DiGA的一部分，但單純的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)不能被認(rèn)定為DiGA。就包含的范圍來看，DiGA＞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。當(dāng)然，個(gè)別的特殊情況需要與BfArM溝通后才能確定。

DiGA與其他功能配合時(shí)的范圍認(rèn)定

有的時(shí)候，DiGA會(huì)提供額外的可選服務(wù)或功能，比如，DiGA與社交媒體的鏈接；與額外硬件及軟件的配合；或者其所包含的模塊已作為醫(yī)療器械單獨(dú)通過了審批等情況。此時(shí)，應(yīng)該如何區(qū)分DiGA的審批界限呢？

BfArM認(rèn)為其界限在于這些額外的功能或服務(wù)不能對(duì)DiGA審批時(shí)提交的預(yù)期醫(yī)療功能產(chǎn)生任何影響，也不能危及或改變其對(duì)醫(yī)療的積極影響。此外，這些功能應(yīng)該相對(duì)DiGA獨(dú)立，即使功能出現(xiàn)異常也不會(huì)影響DiGA本體的運(yùn)行。

DiGA與附加功能結(jié)合的認(rèn)定實(shí)例

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，BfArM目前不會(huì)審批附加功能；當(dāng)然，這部分附加功能如果需要付費(fèi)，也完全由使用者自費(fèi)承擔(dān)，無法獲得醫(yī)保支付。因此，這些附加功必須單獨(dú)標(biāo)注且明確清楚地說明其并非DiGA認(rèn)證的功能。

用于疾病預(yù)防的軟件應(yīng)用可以被認(rèn)定為DiGA嗎？

用于疾病預(yù)防的軟件應(yīng)用是否被認(rèn)定為DiGA將取決于具體的情況。在德國醫(yī)療體系中，疾病預(yù)防分為幾個(gè)層次。最入門的初級(jí)預(yù)防定位在大眾人群，用于防止疾病發(fā)作。簡而言之，初級(jí)預(yù)防適用于健康人群。它可將健康生活方式以特定形式（如健康課程）進(jìn)行推廣，并作為健康評(píng)估手段。

然而，根據(jù)目前的定義，DiGA用來“支持疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療或減輕，或者身體傷害或殘障的識(shí)別、監(jiān)測(cè)、治療、減輕及補(bǔ)償”。明確規(guī)定了其不包含疾病的避免或預(yù)防功能，不適用于健康人群。因此，僅用于初級(jí)預(yù)防的軟件應(yīng)用顯然不屬于DiGA。

DiGA與體重秤結(jié)合的認(rèn)定實(shí)例

對(duì)于主要防止疾病惡化的次級(jí)預(yù)防，以及防止并發(fā)癥、合并癥的三級(jí)預(yù)防的軟件應(yīng)用則滿足DiGA定義中的“疾病治療”。不過，通過審批的前提是疾病有特定的風(fēng)險(xiǎn)因素，且特定風(fēng)險(xiǎn)因素可以通過疾病編碼系統(tǒng)編碼為具體的疾病編碼。

德國特色的DiGA快速審批流程

德國認(rèn)為，數(shù)字療法作為一種新興的醫(yī)療器械將系統(tǒng)性地發(fā)展德國醫(yī)療健康數(shù)字應(yīng)用的創(chuàng)新潛力。2019年12月19日，德國《數(shù)字醫(yī)療保健法》（下文簡稱DVG，Digitale-Versorgung-Gesetz）生效。該法案成為了后來德國數(shù)字療法審批的法律基礎(chǔ)，標(biāo)志著德國將針對(duì)患者的“處方app”納入醫(yī)療保健系統(tǒng)。

為了更為符合DiGA本身的特點(diǎn)，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部在補(bǔ)充法律條例《數(shù)字衛(wèi)生應(yīng)用條例》（簡稱DiGAV，Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung）中對(duì)申請(qǐng)流程、DiGA要求及DiGA目錄都做了規(guī)定。DiGA被認(rèn)為必須作為數(shù)字醫(yī)療的一部分來看待。因此，DiGAV提出的符合的需求必須讓DiGA開發(fā)商與德國不斷發(fā)展的全國性電子健康基礎(chǔ)架構(gòu)并行。

BfArM則依據(jù)《德國社會(huì)法典第五編：法定健康保險(xiǎn)》的規(guī)定為DiGA審批提供相應(yīng)指南。BfArM特地為DiGA設(shè)計(jì)了快速審批流程，并通過德國聯(lián)邦衛(wèi)生部的中對(duì)這一程序的細(xì)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范。一旦相應(yīng)的軟件應(yīng)用通過BfArM的審批，成為法定DiGA并進(jìn)入DiGA目錄，則該DiGA即可由醫(yī)保認(rèn)證醫(yī)生為適應(yīng)癥患者開具，并由醫(yī)保報(bào)銷支付。

DiGA的一般申請(qǐng)流程

從開發(fā)者為軟件應(yīng)用遞交申請(qǐng)開始，BfArM必須在三個(gè)月內(nèi)評(píng)估所申請(qǐng)的DiGA。通過對(duì)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量陳述（如數(shù)據(jù)保護(hù)、互動(dòng)性及用戶體驗(yàn)）的審查，以及對(duì)相應(yīng)申請(qǐng)軟件應(yīng)用對(duì)醫(yī)療有益證據(jù)的評(píng)估（應(yīng)用對(duì)改善用戶健康狀態(tài)或處理其疾病的可能性的影響），BfArM將決定其DiGA申請(qǐng)是否通過。

DiGA目錄包含的信息

通過審批的DiGA將在專門的DiGA目錄中被列出，并確保德國醫(yī)療體系中的各個(gè)參與者都能從中獲取對(duì)其有用的信息。這一系列信息不僅包括目錄所列DiGA對(duì)醫(yī)療有益的相關(guān)信息和醫(yī)保支付相關(guān)信息，也包括軟件數(shù)據(jù)保護(hù)和醫(yī)療器械法規(guī)的合規(guī)信息。這些信息總共可分為五類。

DiGA目錄所包含的主要信息

DiGA的正式審批和臨時(shí)審批的區(qū)別

開發(fā)者在申請(qǐng)DiGA時(shí)需要決定是申請(qǐng)正式審批還是臨時(shí)審批。很大程度上，這取決于申請(qǐng)人是否可以提供DiGA對(duì)醫(yī)療有益的、可對(duì)比的臨床數(shù)據(jù)。

如果有關(guān)DiGA對(duì)醫(yī)療有益的、可對(duì)比的臨床實(shí)驗(yàn)在申請(qǐng)時(shí)已經(jīng)完成，則可以申請(qǐng)正式審批。如果臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)獲得認(rèn)可，從申請(qǐng)之日起3個(gè)月內(nèi)BfArM將完成審批并將其列入目錄。

如果因?yàn)槟承┰颍ㄈ鐟?yīng)用對(duì)醫(yī)療有益的臨床研究不被認(rèn)可），首次申請(qǐng)正式審批失敗，則申請(qǐng)人需要在審批駁回之日起12個(gè)月之后再次申請(qǐng)，且必須提交新的數(shù)據(jù)。申請(qǐng)人并不能因?yàn)檎缴暾?qǐng)被駁回轉(zhuǎn)而立即申請(qǐng)臨時(shí)審批。

當(dāng)然，如果申請(qǐng)人在BfArM做出最終決定之前自行撤回申請(qǐng)則不會(huì)遭此厄運(yùn)。因此，在BfArM披露的審批現(xiàn)狀中，接近一半的申請(qǐng)人主動(dòng)撤回了申請(qǐng)。BfArM則建議如果申請(qǐng)人無法確定其即將提交的對(duì)醫(yī)療有益的研究是否能夠滿足需求則可以進(jìn)行事先咨詢。

申請(qǐng)人如果尚未完成可對(duì)比的臨床實(shí)驗(yàn)，則可以申請(qǐng)臨時(shí)審批。臨時(shí)審批需要在試用期內(nèi)完成可對(duì)比的臨床實(shí)驗(yàn)并提交DiGA對(duì)醫(yī)療有益的相應(yīng)證據(jù)。試用期則由BfArM決定，最長不超過12個(gè)月。BfArM將在收到這些臨床數(shù)據(jù)后3個(gè)月內(nèi)決定是否將當(dāng)前的臨時(shí)審批轉(zhuǎn)為正式審批。

如果未能在規(guī)定期限內(nèi)提供DiGA對(duì)醫(yī)療有益的可對(duì)比的臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告或報(bào)告未能通過審核。BfArM會(huì)取消該軟件應(yīng)用的臨時(shí)審批并將其從目錄中移除。一旦被移出目錄，開發(fā)者只能在移除之日起12個(gè)月后提出新的申請(qǐng)，且必須提供與之前不同的臨床數(shù)據(jù)。基于重復(fù)臨床數(shù)據(jù)遞交的申請(qǐng)將被駁回。

一般而言，臨時(shí)審批獲得的醫(yī)保支付低于正式審批。申請(qǐng)人在申請(qǐng)臨時(shí)審批時(shí)需要與醫(yī)保談判確定一旦完成正式審批后第一年的最高支付；同時(shí)，申請(qǐng)人還需要提供一個(gè)價(jià)格更低的試用期支付上限。另外，開發(fā)者可以在DiGA臨時(shí)審批試用期內(nèi)獲得醫(yī)保依法提供的支付，但同期進(jìn)行的臨床研究所需的費(fèi)用則需要由開發(fā)者自行支付。

值得一提的是，BfArM強(qiáng)調(diào)其只針對(duì)申請(qǐng)的軟件應(yīng)用本身進(jìn)行審批，一旦獲批即可獲得醫(yī)保支付。至于通過審批的DiGA是否同時(shí)有不同商業(yè)模式（如常見的免費(fèi)廣告模式）的版本并不影響審批。

在個(gè)別情況下，臨時(shí)審批有最多一次試用期延長申請(qǐng)的機(jī)會(huì)。試用期延長時(shí)間由BfArM決定，最長可達(dá)12個(gè)月。只有在DiGA的臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)按規(guī)定提交，且BfArM通過數(shù)據(jù)判斷極有可能對(duì)醫(yī)療有益，但此時(shí)結(jié)論及報(bào)告尚未完成的情況下才有可能獲得試用期延長的機(jī)會(huì)。申請(qǐng)人如果申請(qǐng)延長試用期，則必須在原來的試用期截止至少3個(gè)月前提出申請(qǐng)，以留出足夠的審核時(shí)間。

DiGA對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)是審批的決定性因素

在BfArM的指南中，明確列出了DiGA審批所需的資料，包括滿足DiGA審批需求的軟件應(yīng)用清單列表、軟件應(yīng)用的安全性和適用性描述、數(shù)據(jù)保護(hù)、信息安全、交互性、進(jìn)一步的質(zhì)量要求。

滿足這些需求對(duì)于絕大多數(shù)申請(qǐng)者來說并不難。因此，真正決定軟件應(yīng)用是否能通過審批升級(jí)成為DiGA，關(guān)鍵在于所申請(qǐng)軟件應(yīng)用所提交的其對(duì)醫(yī)療有正向影響的證據(jù)是否具有說服力。

如何定義“DiGA對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)”？

《德國社會(huì)法典第五編：法定健康保險(xiǎn)》對(duì)“DiGA對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)”進(jìn)行了相應(yīng)的定義。DVG和DiGAV則進(jìn)一步明確了定義：對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)既可以體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)方面的益處，也可以體現(xiàn)在與患者相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和流程改進(jìn)。軟件應(yīng)用需要證明DiGA具有至少一個(gè)醫(yī)療有益的證據(jù)。

醫(yī)學(xué)方面的益處主要體現(xiàn)在使用者健康狀態(tài)的改進(jìn)、疾病時(shí)間縮短、壽命延長、生活質(zhì)量改善。材料必須基于患者角度，尤其要重點(diǎn)體現(xiàn)病人發(fā)病率、死亡率的降低，或生存質(zhì)量的改善。

與患者相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和流程改進(jìn)則是德國醫(yī)保系統(tǒng)支付的基礎(chǔ)。這些改進(jìn)主要包含下列部分：疾病診斷、監(jiān)測(cè)、治療或減輕的一部分，物理及心理傷害或生理缺陷的診斷、治療、減輕或補(bǔ)償；用于支持患者形成健康生活習(xí)慣，或整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療流程；以及包含治療流程協(xié)調(diào)、用于保證治療效果的具體實(shí)施指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)；降低訪問相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的難度；降低患者因疾病導(dǎo)致日常生活的不便或減輕患者及家屬治療疾病的工作量。

原則上，DiGA應(yīng)該可以通過獲得信息、直接參與或輔助決策等方式提升其在醫(yī)療中的地位，并通過DiGA提供的手段減少治療對(duì)資源的消耗。

在DiGA審批中，前述兩個(gè)方面的證據(jù)是必須提供的。除此以外，申請(qǐng)人也可以提交涵蓋兩個(gè)領(lǐng)域的、對(duì)醫(yī)療有益的潛在影響——在特定條件下，它可能會(huì)對(duì)未來的醫(yī)保支付產(chǎn)生積極影響。這并非強(qiáng)制要求，完全由申請(qǐng)人決定，但一旦選擇提供，則相關(guān)申報(bào)材料仍需符合相關(guān)規(guī)定。

使用ICD-10定義DiGA適用的患者群體

BfArM要求DiGA申請(qǐng)必須明確定義適用的患者群體，其對(duì)醫(yī)療有益的數(shù)據(jù)必須至少從一個(gè)所定義的適用患者群體獲得。認(rèn)證醫(yī)生也只能針對(duì)這些患者群體開具DiGA處方，并從醫(yī)保獲得支付。

BfArM要求通過ICD-10編碼來定義和區(qū)分適用患者群體。因此，一旦獲得審批，DiGA即可直接與采用ICD編碼的各種信息系統(tǒng)（如DRG、門診支付等）無縫銜接，并對(duì)適用患者群體進(jìn)行具體區(qū)分。比如，通過這種方式，某DiGA是適用所有Ⅱ型糖尿病患者，還是已有特定并發(fā)癥Ⅱ型糖尿病的患者就一目了然。

從這里我們也可以看到，德國醫(yī)療對(duì)信息化系統(tǒng)的重視的確是涵蓋到各個(gè)方面，且具有很好的可操作性，相當(dāng)值得我國借鑒。

可對(duì)比的臨床證據(jù)

為了證明申請(qǐng)的軟件應(yīng)用對(duì)醫(yī)療有益，開發(fā)者必須出具對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來證明使用所申請(qǐng)軟件應(yīng)用會(huì)比不使用該應(yīng)用產(chǎn)生更好的效果。實(shí)驗(yàn)應(yīng)該將所申請(qǐng)軟件應(yīng)用作為患者群體治療的一部分；對(duì)照組則采用多種對(duì)照方式（如不治療、治療中不使用申請(qǐng)軟件或治療中使用已獲審批的其他DiGA）作為對(duì)比。

根據(jù)具體的需求，研究既可以是臨床研究，也可以是流行病學(xué)研究。此外，只要適合選定領(lǐng)域且為定量對(duì)比研究，使用為其他科學(xué)領(lǐng)域（如醫(yī)療研究、社會(huì)研究或行為研究）設(shè)計(jì)的研究方法也符合規(guī)定。這其中，真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)是允許的。

這些研究必須在多方面滿足DiGA審批的需求。第一，所實(shí)施的研究必須在德國境內(nèi)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，在個(gè)別情況下，如果適用醫(yī)療場景的對(duì)照證據(jù)可以被提供，在德國境外獲得的數(shù)據(jù)也可以被認(rèn)同。

第二，對(duì)照研究必須在合規(guī)的公開研究機(jī)構(gòu)注冊(cè)。合規(guī)意味著注冊(cè)機(jī)構(gòu)必須是WHO國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)的主要注冊(cè)機(jī)構(gòu)或者合作機(jī)構(gòu)，或者是該平臺(tái)的數(shù)據(jù)提供者。在德國，這一機(jī)構(gòu)一般指代BfArM下屬的德國臨床研究注冊(cè)組織（DRKS）。已經(jīng)完成的臨床數(shù)據(jù)也可以在這里提交。

第三，研究應(yīng)符合相關(guān)國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)以便未來被用于展示和研究目的。申請(qǐng)人至少需要提交一份回顧性比較研究，如病例對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究或個(gè)體內(nèi)比較研究皆可。任何時(shí)候，申請(qǐng)人都可以提交前瞻性比較研究，即具有根本上更高證據(jù)水平的研究。

第三，研究數(shù)據(jù)需要公開發(fā)表，且符合相關(guān)論文的發(fā)布規(guī)范。相應(yīng)數(shù)據(jù)提交也需要按照BfArM的要求提交。比如，BfArM要求臨床研究中的消極數(shù)據(jù)需要公開；且相應(yīng)的臨床研究的數(shù)據(jù)需要在其尚未公開發(fā)布，且被臨床研究注冊(cè)機(jī)構(gòu)認(rèn)可前提交給BfArM。

臨時(shí)審批所需的資料

相比正式審批，臨時(shí)審批可以不用提交對(duì)醫(yī)療有益的研究數(shù)據(jù)，但申請(qǐng)者仍然需要合理說明DiGA針對(duì)特定的患者群體可以達(dá)到至少一個(gè)對(duì)醫(yī)療有益的潛在影響。申請(qǐng)人可以提交系統(tǒng)的文獻(xiàn)和評(píng)估，或者軟件應(yīng)用提供的系統(tǒng)評(píng)估數(shù)據(jù)。BfArM將以此為依據(jù)，判斷其是否可以支撐通過臨時(shí)審批。

申請(qǐng)者同時(shí)還需提交根據(jù)普遍接受的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)擬定的評(píng)估方案，其中需要適當(dāng)考慮數(shù)據(jù)評(píng)估結(jié)果。其中，至少應(yīng)有一份由第三方獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)提供的文件說明對(duì)所設(shè)計(jì)方案如何得到正式審批所需的對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)。當(dāng)然，第三方獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)必須與申請(qǐng)人無利益沖突，但可以按市場標(biāo)準(zhǔn)收取相應(yīng)報(bào)酬。

如前所述，通過臨時(shí)審批的DiGA可以提出最多一次申請(qǐng)，將試用期延長最長12個(gè)月的時(shí)間以滿足臨床研究的需求。當(dāng)然，這種情況只能在BfArM基于已有數(shù)據(jù)判斷極有可能得出對(duì)醫(yī)療有益的結(jié)論下發(fā)生。

申請(qǐng)人在申請(qǐng)延長試用期時(shí)也必須提供正當(dāng)理由解釋為何在第一階段實(shí)驗(yàn)中無法提供對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)，同時(shí)，如果根據(jù)要求，還可能提供正當(dāng)理由解釋為什么延長試用期可以生成實(shí)際缺失的證據(jù)。

最幸運(yùn)的情況下，臨時(shí)審批的DiGA可能獲得總計(jì)24個(gè)月的試用期。不過，由于很多DiGA是通過潛移默化改變用戶的生活習(xí)慣來產(chǎn)生作用，有人仍然認(rèn)為短短兩年時(shí)間可能較難證實(shí)其對(duì)醫(yī)療有益。對(duì)此，BfArM在指南中指出，原則上，研究可以在申請(qǐng)DiGA之前開始，從而有效解決這一問題。

寫在最后

目前，德國率先為數(shù)字療法提供了詳盡的審批指南，并提供專門快速審批。陳粟源博士及左思敏女士認(rèn)為，相比其他國家或地區(qū)的數(shù)字療法審批，德國的DiGA快速審批程序具有全面、快速和專業(yè)的特點(diǎn)。

首先是全面性，大多數(shù)國家或地區(qū)雖然有一些醫(yī)療健康應(yīng)用相關(guān)的法規(guī)，但沒有任何一家可以提供如此詳盡的、從立法到規(guī)則，甚至涵蓋各種例外情況的審批流程。從這點(diǎn)而言，德國DiGA審批流程的全面性和完整度是首屈一指的。

其次則是快速的審批流程。德國DiGA審批充分考慮了軟件應(yīng)用快速更新的特性，申請(qǐng)后3個(gè)月內(nèi)即可完成審批（如果所有資料都齊全）。這對(duì)于眾多中小企業(yè)而言是一大利好，可以極大地降低時(shí)間和金錢成本。

再次則是專業(yè)性。德國DiGA審批尤其考慮了數(shù)字療法的醫(yī)療屬性，將對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)作為最為關(guān)鍵的支持材料，并從研究設(shè)計(jì)到最終提交都提出了較為嚴(yán)格的條件，保證通過審批的DiGA的確是可以對(duì)病人的健康是有幫助的。

“我們對(duì)比西班牙、英國，它們都沒有單獨(dú)把醫(yī)療APP獨(dú)立于醫(yī)療器械來做審批，甚至美國也沒有相應(yīng)的專門流程。我覺得這是德國非常創(chuàng)新的一個(gè)舉動(dòng)。” 陳粟源博士認(rèn)為這是德國DiGA審批最大的特色之一。

最后則是支付便捷。一旦通過審批，基于其前期準(zhǔn)備支持工作的完善程度（甚至提供適應(yīng)癥ICD編碼），DiGA可以快速進(jìn)入市場，由認(rèn)證醫(yī)生為適應(yīng)癥患者開具處方，并由醫(yī)保支付。

數(shù)字療法從問世之日起就一直關(guān)注和爭議共存，爭議的根源來自于其對(duì)醫(yī)療是否有益。由此產(chǎn)生的大眾疑慮又并生出了由誰來付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)問題。德國數(shù)字療法的審批則代表了一種解決思路，即通過將其定義為一種特殊醫(yī)療器械，進(jìn)行具有針對(duì)性的、嚴(yán)格的審批，并在審批后納入醫(yī)保支付，從而打消大眾的顧慮。這種思路或許值得我國借鑒。