一、下肢動(dòng)脈疾病概況

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下肢動(dòng)脈疾病是指因下肢動(dòng)脈局部狹窄或閉塞導(dǎo)致的身體局部缺血的疾病，下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞后，會(huì)引起間歇性跛行、腿部或足部皮膚發(fā)冷、慢性疼痛和壞疽等癥狀。下肢動(dòng)脈疾病的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，與動(dòng)脈硬化有關(guān)的病變占到所有病變的90%-95%。其中間歇性跛行患者5年病死率約為30%，靜息痛、潰瘍和壞疽的下肢缺血患者5年病死率高達(dá)70%。

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根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》的數(shù)據(jù)，我國下肢動(dòng)脈疾病患者約為4530萬，≥35歲的自然人群下肢動(dòng)脈疾病（PAD）患病率為6.6%，年齡>60歲的老年人PAD患病率為15％，年齡>50歲的糖尿病患者PAD患病率為19%。由于中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展導(dǎo)致老齡化進(jìn)程加快，未來外周動(dòng)脈疾病的患病人數(shù)預(yù)計(jì)持續(xù)增加，2023年，患病人數(shù)預(yù)計(jì)將增長至5596萬人。

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下肢動(dòng)脈疾病治療方法包括藥物治療、外科手術(shù)治療、介入治療等，根據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)和歐洲血管外科學(xué)會(huì)在2017年聯(lián)合發(fā)布的《外周血管疾病診療指南》，下肢動(dòng)脈疾病細(xì)分類型較多，介入治療手段主要有球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)、血管腔內(nèi)減容術(shù)等。隨著外周介入手術(shù)研究的細(xì)致深入，血管介入治療已經(jīng)成為多種特定疾病的首選或聯(lián)合療法，占所有療法的半壁江山，而相關(guān)的球囊、支架減容裝置等介入器材應(yīng)用前景更是廣闊。

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二、下肢動(dòng)脈介入術(shù)及其器械

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1、支架置入術(shù)及下肢動(dòng)脈支架

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下肢動(dòng)脈支架主要用于治療髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞，恢復(fù)遠(yuǎn)端血管的供血。外周動(dòng)脈支架按照釋放方式可分為球擴(kuò)支架（球囊擴(kuò)張）和自擴(kuò)張支架，球擴(kuò)支架主要用于不會(huì)有明顯形變的血管部位，自擴(kuò)張式支架是目前外周介入治療中應(yīng)用最多的支架，支架材料一般為鎳鈦合金，因其具有較強(qiáng)的彈性和抗形變的能力，在下肢動(dòng)脈中應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)支架的制作工藝，又可分為激光雕刻支架和編織支架，目前已上市產(chǎn)品以激光雕刻支架為主。

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下肢肌肉的活動(dòng)較為頻繁，外周血管受到諸多方向的力，比如軸向拉伸、軸向壓縮、扭曲旋轉(zhuǎn)、徑向壓縮、彎曲等等，特別是靠近關(guān)節(jié)部位的彎曲折疊使得支架容易變形、斷裂影響血管的通暢，對(duì)于支架的設(shè)計(jì)要求很高。支架對(duì)于徑向壓縮的抵抗力越大，對(duì)于軸向壓縮、彎曲和扭曲旋轉(zhuǎn)的抵抗力越小，血管越容易受益，因?yàn)檫@些特性在維持病變血管一定管腔直徑的同時(shí)，允許支架順應(yīng)肢體的運(yùn)動(dòng)。

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除了以上血管受力的考慮，支架的關(guān)鍵參數(shù)還包括徑向支撐力RRF、慢性外擴(kuò)力COF、柔順性、定位準(zhǔn)確性等。徑向支撐力是指支架被血管壓縮，支架抵抗壓縮的力；慢性外擴(kuò)力指支架植入后逐漸擴(kuò)張至其標(biāo)稱直徑過程中所產(chǎn)生的對(duì)血管壁的作用力，一般情況下支架外徑略大于血管內(nèi)徑，COF過大容易刺激內(nèi)膜增生；柔順性指支架順應(yīng)血管運(yùn)動(dòng)的能力，柔順性好可以減少支架的斷裂；準(zhǔn)確定位是指支架釋放后能最終落定在指定位置。理想的支架需要RRF盡量大、COF盡可能小、柔順性好、定位準(zhǔn)確性高。

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通常，編織支架比激光雕刻支架擁有更好的柔順性與抗疲勞性能，當(dāng)支架釋放至標(biāo)準(zhǔn)管徑時(shí)也呈現(xiàn)更好的支撐力，但編織支架容易短縮移位，存在定位不準(zhǔn)確的弊端。因此，若能通過獨(dú)特的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)點(diǎn)的結(jié)合、同時(shí)規(guī)避缺點(diǎn)，則能帶來更加貼合臨床需求的支架產(chǎn)品。

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在歐美發(fā)達(dá)國家，冠脈支架與外周下肢動(dòng)脈支架的使用比例約為3:2，國內(nèi)冠脈支架與外周下肢動(dòng)脈支架的使用比例不足10:1。目前我國冠脈支架年植入量超過100萬個(gè)，而外周下肢動(dòng)脈支架的年植入量不足10萬個(gè)，由此可見我國外周支架領(lǐng)域具有巨大的市場潛力。按照3:2的比例推算，我國下肢動(dòng)脈支架的市場用量有望超過60萬個(gè)。

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在下肢動(dòng)脈支架領(lǐng)域，國內(nèi)市場目前基本由美敦力、波士頓科學(xué)、Cordis、BD、雅培等國際巨頭占據(jù)，缺乏有力的國產(chǎn)競爭者。國內(nèi)處于研發(fā)階段的企業(yè)包括樂奧醫(yī)療、歸創(chuàng)通橋、茵絡(luò)醫(yī)療、先健醫(yī)療等，其中，樂奧醫(yī)療于2021年3月宣布其外周動(dòng)脈支架隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)完成全部384例入組，成為國產(chǎn)首款完成臨床入組的外周動(dòng)脈支架，并且根據(jù)已經(jīng)完成臨床隨訪的數(shù)據(jù)顯示，樂奧醫(yī)療的外周動(dòng)脈支架與進(jìn)口對(duì)照產(chǎn)品相比，支架遠(yuǎn)期通暢率近似，其中部分評(píng)價(jià)指標(biāo)甚至優(yōu)于進(jìn)口產(chǎn)品，未來上市后有望一舉打破進(jìn)口動(dòng)脈支架的壟斷格局。

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國內(nèi)已上市外周動(dòng)脈支架產(chǎn)品（部分）

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2、球囊成形術(shù)及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管

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球囊擴(kuò)張導(dǎo)管由球囊和導(dǎo)組成，主要用于血栓或斑塊所致的外周動(dòng)脈狹窄，操作簡單、費(fèi)用低，但經(jīng)皮腔內(nèi)裸球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）不能絕對(duì)克服病變的彈性回縮，不能完全避免血流限制性夾層的形成，且治療后再狹窄率高，預(yù)后不理想。

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在海內(nèi)外大量的臨床數(shù)據(jù)中，藥物洗脫球囊（DCB）在支架內(nèi)再狹窄（ISR）上體現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）在2014年的心肌血運(yùn)重建指南中已將DCB治療ISR列為I類推薦，A級(jí)證據(jù)。2016年中國專家共識(shí)同樣推薦DCB用于治療ISR。以股腘動(dòng)脈為例，非血栓病變、病變不太長、鈣化不嚴(yán)重的情況下，藥物涂層球囊（DCB）對(duì)于原發(fā)病變和再狹窄（ISR）都有著良好療效。

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然而，對(duì)于嚴(yán)重鈣化的病變，DCB擴(kuò)張不理想容易出現(xiàn)嚴(yán)重夾層和彈性回縮，同時(shí)影響藥物的轉(zhuǎn)移和吸收；此外，長段病變使用DCB也不可避免地產(chǎn)生更多的狹窄和夾層，還會(huì)出現(xiàn)“無復(fù)流”現(xiàn)象，進(jìn)而引起微栓塞和刺激性痙攣。目前所有的真實(shí)世界研究均是從LLL、TLR、再狹窄發(fā)生率等方面來評(píng)估DCB的優(yōu)勢，但從潰瘍愈合率、截肢率、病死率等臨床終點(diǎn)事件來看，DCB并沒有體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

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目前，外周動(dòng)脈球囊（PTA）已有多家企業(yè)獲得NMPA注冊(cè)證，包括美敦力、BD、Cordis、波士頓科學(xué)、先瑞達(dá)、歸創(chuàng)通橋、巴泰醫(yī)療、心脈醫(yī)療、樂奧醫(yī)療、業(yè)聚醫(yī)療、唯強(qiáng)醫(yī)療等，國產(chǎn)替代進(jìn)程已開啟。相比之下，藥物洗脫球囊（DCB）目前僅有美敦力、先瑞達(dá)、心脈醫(yī)療三款產(chǎn)品在國內(nèi)獲批，競爭格局良好，市場前景廣闊。2016年，先瑞達(dá)的藥物涂層球囊擴(kuò)張導(dǎo)管獲批上市，成為全球第一款上市的外周藥涂球囊，上市后其銷售額經(jīng)歷了高速增長。隨著對(duì)治療技術(shù)的探索，各種創(chuàng)新球囊導(dǎo)管如切割球囊、巧克力球囊等新型產(chǎn)品也不斷被推出，但其效果還需被市場進(jìn)一步驗(yàn)證。

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3、血管腔內(nèi)減容術(shù)及血管減容裝置

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除了傳統(tǒng)的支架、球囊外，血管減容裝置的出現(xiàn)為外周動(dòng)脈疾病的治療提供了新思路。

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血管腔內(nèi)減容術(shù)主要通過去除血管內(nèi)的斑塊、血栓、增生內(nèi)膜等物質(zhì)來減少腔內(nèi)治療的負(fù)荷，擴(kuò)大管腔容量。不同的減容技術(shù)通過不同的原理達(dá)到血管減容的目的，包括導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)、斑塊切除術(shù)、激光消融術(shù)等。

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對(duì)于下肢動(dòng)脈狹窄同時(shí)伴有血栓形成、血管閉塞及鈣化的患者，單純的血管成形或支架置入因受血栓的影響不能取得較高的通暢率，傳統(tǒng)的治療辦法是外科切開取栓治療或?qū)Ч芙佑|溶栓治療。手術(shù)取栓有創(chuàng)傷大、失血多等缺點(diǎn)，而通過介入方式的導(dǎo)管溶栓術(shù)雖降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但往往需要較長的留置導(dǎo)管時(shí)間，且對(duì)于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如果長時(shí)間溶栓，就會(huì)加大出血風(fēng)險(xiǎn)。

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隨著技術(shù)的發(fā)展，使用經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)、斑塊去除術(shù)等新型減容方法治療下肢動(dòng)脈血栓形成逐漸成為熱門方法。針對(duì)下肢動(dòng)脈血栓治療，其能夠減少溶栓時(shí)間及劑量，進(jìn)而降低溶栓相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于有溶栓禁忌的患者，具有不可替代的應(yīng)用價(jià)值。

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由于血管減容裝置尤其是斑塊切除裝置對(duì)操作人員的要求較高、手術(shù)時(shí)間與病變的長度和數(shù)量成正比，法規(guī)注冊(cè)難度高、價(jià)格昂貴是阻礙其發(fā)展的因素。同時(shí)，切除技術(shù)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)仍然有限，因此臨床應(yīng)用尚未大規(guī)模鋪開。

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血管減容設(shè)備包括血栓抽吸裝置系統(tǒng)、定向斑塊切除裝置、螺旋斑塊切除系統(tǒng)、激光斑塊切除裝置、機(jī)械切栓術(shù)幾種技術(shù)方向，代表產(chǎn)品分別包括波士頓科學(xué)的Angiojetx、Straub的Rotarex，美敦力的SilverHawk及TurboHawk，波士頓科學(xué)的JetStream及Rotablator，飛利浦的Turbo-Elite，以及EKOS的Endowave，其中SilverHawk、Angiojet、Rotablator、Turbo-Elite已獲得NMPA注冊(cè)證。目前市場基本由國際巨頭壟斷，國內(nèi)亦有多家創(chuàng)業(yè)公司認(rèn)識(shí)到該細(xì)分領(lǐng)域的價(jià)值、并開始相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)。

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三、下肢動(dòng)脈介入市場規(guī)模

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根據(jù)Frost＆Sullivan數(shù)據(jù)，2017年國內(nèi)外周動(dòng)脈介入治療手術(shù)量達(dá)99400臺(tái)，目前外周血管在國內(nèi)處于發(fā)展初期，預(yù)計(jì)未來隨著生活水平提高以及健康意識(shí)提升，國內(nèi)外周動(dòng)脈介入手術(shù)量將持續(xù)增長，到2022年將增長到170798臺(tái)，期間復(fù)合增長率為11.4%。國內(nèi)外周動(dòng)脈介入治療中，針對(duì)下肢動(dòng)脈介入治療的手術(shù)量約占整體外周動(dòng)脈介入手術(shù)量的72.8%，且增速最快，2017-2022年復(fù)合增長率13.4%，預(yù)計(jì)到2021年下肢動(dòng)脈介入手術(shù)將達(dá)到11.9萬臺(tái)。

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2017年國內(nèi)外周血管介入器械市場約30.1億元（其中外周動(dòng)脈介入21.2億元、靜脈介入8.9億元），預(yù)計(jì)到2022年該市場有望達(dá)到約71.2億元，年均復(fù)合增長率約為18.8%。

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四、總結(jié)

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我國下肢動(dòng)脈疾病患者基數(shù)大，且老齡化因素推動(dòng)患病人群持續(xù)增加，但由于大多數(shù)患者癥狀輕微或者沒有癥狀，導(dǎo)致就診人數(shù)底、治療滲透率低。然而，下肢動(dòng)脈疾病有癥狀和無癥狀的患者危險(xiǎn)因素是相似的，無癥狀的患者預(yù)后更差，因此實(shí)質(zhì)上臨床治療需求十分明確。

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隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累、以及指南與共識(shí)的推進(jìn)，下肢動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療已逐漸成為首選或優(yōu)選治療方案。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（藥物球囊）、下肢動(dòng)脈支架、血管減容裝置等介入醫(yī)療器械正經(jīng)歷臨床應(yīng)用滲透率的快速提升，市場空間廣闊。

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目前國內(nèi)外周動(dòng)脈介入市場總體仍然處于外資企業(yè)占絕對(duì)主導(dǎo)的地位，國產(chǎn)替代處于早期階段，但是，我們觀察到在各個(gè)產(chǎn)品條線，已有優(yōu)秀的國產(chǎn)企業(yè)完成產(chǎn)品研發(fā)與臨床試驗(yàn)、并積極推動(dòng)產(chǎn)品上市，相信在可預(yù)見的未來，下肢動(dòng)脈介入器械的國產(chǎn)替代進(jìn)程將進(jìn)一步加速，更多的國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械將走向臨床、惠及廣大患者。