生活中，許多患者一看檢驗報告，指標超出參考區間出現箭頭↑或↓，就緊張到不行，散發出無限遐想：“我是不是生病了”，心里極其的慌張加恐懼。最近李大姐就遇到了這個問題。

為此，很有必要在此科普一下“參考區間”和“醫學決定水平”。

參考區間（reference range），通常又稱“參考范圍”、“正常范圍”、“正常值”，參考區間是目前國際通用規范術語。參考區間是指從參考下限到參考上限的區間，通常是中間95%區間（如下圖95%綠色區域）。某些情況下只有一個參考限具有臨床意義，通常是參考上限，這時的參考區間是從0-參考上限。

如上圖所示，正態分布曲線中間綠色區域是經統計學計算出來的生物參考區間（X±1．96s）對應的95%健康人群，而兩側紅色區域（總面積5%）也為正常人群，但他們的值并不在參考區間內。所以，檢驗指標z值不在參考區間，不一定不健康。

接下來簡單介紹一下生物參考區間是如何產生的，主要依據依據美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）EP28-A3c文件。

編寫調查表確定并排除非健康者， 按照項目在臨床使用的要求選擇參考個體。選擇參考個體對象應有充分的代表性， 避免集中在某一年齡段。在選擇參考個體時， 應考慮是否有分組的必要。最常見的是分年齡組和性別組；另外， 還可列出可能分組的因素。因為嬰幼兒、老年人的參考區間一般會不同，男人和女人的參考區間也可能不同，孕婦的參考區間更不同。

1）樣本量：為確保參考值數據的可靠性， 建議至少取 120 個參考值數據， 若還需分組統計， 則每個分組應有 120 個數據。?

2）剔除離群值：數據中的疑似離群點的判斷， 建議將疑似離群點和其相鄰點的差值 D 和數據全距 R 相除， D／ R 若大于等于 1／ 3 考慮為離群點。若有 2 個或以上疑似離群點， 可將最小的疑似離群點作如上處理， 若都大于 1／ 3， 則所有疑似點都剔去；若都小于 1／ 3， 則保留所有數據。若有離群點被剔除后樣本量不足120個， 應即將其他數據補上。

參考值數據是否需要分組， 主要根據臨床意義， 并且需作 Z 檢驗， 確定分組后的均值間差異有無統計學意義。將原 120個參考值數據按分組要求分成 2 組(如男和女， 或兩個年齡組)， 最好是 2 組的數據個數較接近。計算 Z 值：Z=( x 1- x 2)／ (S21／ n1+ S22／ n2)1/2， 式中 x 1 和 x 2為 2 組的各自均值， S1 和 S2 為 2 組的各自標準差， n1 和 n2 為 2 組的各自個數。Z 判斷限值：Z*=3(N／ 120)1/2=3 （ n1／ n2／ 240) 1/2。另外， 有無較大的 S， 如S2 為較大 S 是否超過 1.5 S1， 即 S2／ (S2～ S1)是否大于 3， 若計算 Z 超過 Z*，或較大 S2 大于 1.5 S1， 可考慮分組。

繪制分布圖， 了解數據的分布特性。若數據呈高斯正態分布，用（X±1．96s）表示95% 數據分布范圍確定參考限和參考區間。若是數據不呈高斯正態分布，若數據不呈高斯正態分布， 則可用非參數法處理，以百分位數法確定 2.5％ 和 97.5％ 位數的參考限，以此確定 95％參考區間。或單側采用P5的下限或P95的上限，以此確定參考區間。若檢驗項目是存在性別或年齡上的生物差異，確定分組后分別計算相應的生物參考區間。

數據呈正態分布

醫學決定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于參考值的另一些限值，通過觀察測定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認的作用，或對某些疾病進行分級或分類，或對預后作出估計，以提示醫師在臨床上應采取何種處理方式，如進一步進行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等等。

醫學決定水平可分為不同的等級，例如：

例1，血清白蛋白（Alb)

參考范圍為35-50g/L

可將它分為3個醫學決定水平:

第一級決定水平為20 g/L，肝病患者白蛋白低于20 g/L，說明預后嚴重;

第二級決定水平為35 g/L，為檢查所有的蛋白低白蛋白的界限值;

第三級決定水平為52 g/L，稍高于參考范圍上限，可以排除許多假陽性，或考慮脫水可能。

例2，谷丙轉氨酶（ALT）

參考值5～40U/L（37℃）?

20U/L此水平在參考范圍以內，低于此值可排除許多與ALT升高有關的病種，而考慮其他診斷。此值可以作為病人自身的ALT的對照，與過去和（或）將來的值進行比較。?

60U/L高于此值時，對可引起ALT增高的各種疾病均應考慮，并應進行其他檢查以求確診。?

300U/L高于此值通常與急性肝細胞損傷有關，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎的ALT往往低于此值，其他如傳染性單核細胞增多癥、多肌炎等也都往往低于此值。

醫學決定水平與參考區間的區別在于，參考區間來源于大量的健康人群的有關實驗測定數據，并根據健康人群中不同年齡、性別分別進行統計分析，得到了絕大多數人群數據的分布范圍，并以此確定參考區間。而醫學決定水平是來源于大量的臨床患者數據的觀察和積累，用于確定疾病的發生發展和變化情況，并針對這些情況對患者進行診斷和治療。因此，醫學決定水平的界定需要大量的臨床觀察和研究，是一項十分復雜的工作。

總之，二者的根本區別在于：醫學決定水平不僅對健康人的數值進行研究，以決定健康人的數值區間，同時還對有關疾病的不同病情的數據進行研究，以定出不同的決定性限值。可提示及引導醫師采取不同的臨床措施。所以醫學決定水平看來更合理、更客觀、更有助于臨床的應用。

#切勿過度依賴檢驗參考區間。

參考區間，這些數據不僅因人而異，而且還會因具體內外環境，生理狀況的改變而改變，因此會在一個范圍內波動，確定正常范圍，常以所謂正常人為對象，這些正常人并不是指機體任何器官組織的形態和功能都健康的人，而是排除了影響所研究指標的疾病及有關因素后，所確定的同質人群。

我們國家還沒有真正建立起符合國人的各項目參考區間，也沒有專門的嬰幼兒、老人和孕婦的參考區間，因此需要根據實際情況加以判斷，而不是僅僅是簡單地將檢驗結果與生物參考區間比較，來判斷是否正常。

對超出參考值界限不大的異常值，可以根據患者的臨床表現區別對待，可以采取治療措施，也可以進行觀察，但如超過了醫學決定水平的界限，則一定要及時采取治療措施，某些疾病的診斷指標，需依靠醫學決定水平才能判斷。