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距離創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽報名結(jié)束
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價值爭議之下,骨科手術(shù)機器人前景幾何?

日期:2022-04-22

我夢想中,未來的創(chuàng)傷骨科手術(shù)室,是由機器人全程參與的。手術(shù)床上有很多長著智能眼的機械手,這些機械手能夠透視患者全身的創(chuàng)傷,并針對創(chuàng)傷部位進行微創(chuàng)、精準的手術(shù)操作。患者在急診檢查完,確定沒有生命危險后,被推入這個手術(shù)室,幾小時后再出來,就復(fù)原了。

——北京積水潭醫(yī)院副院長、北京市創(chuàng)傷骨科研究所常務(wù)副所長 吳新寶

例如航空航天、機械制造、辦公文教等,甚至我們?nèi)粘I畹膸缀跞浚荚谧呦蜃詣踊⒅悄芑t(yī)學(xué)不可能游離于這些之外。事實上,醫(yī)學(xué)一直在發(fā)展和進步,但由于它實在是太特殊了,既是人的科學(xué),也是人性的科學(xué),所以它的發(fā)展永遠走在科技發(fā)展的后面,雖永遠滯后,但永遠跟隨。

——北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任醫(yī)師?林進

「人類終將進入人工智能的時代。」雖然這一判斷已近乎成為社會共識,但人們對于AI在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用,始終持審慎態(tài)度。

在某社交平臺上,一條關(guān)于「醫(yī)療機器人大規(guī)模上市后,外科醫(yī)生會不會被替代?」的提問,收獲了19個回答,其中大部分認為機器人無法替代醫(yī)生;也有人認為現(xiàn)在不會,但未來可能會;還有小部分人表示,醫(yī)療機器人現(xiàn)在或許無法替代「主刀」醫(yī)生,但有可能替代「助手」醫(yī)生。

后者與中國工程院院士、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會醫(yī)用機器人工程與臨床應(yīng)用分會主任委員田偉的觀點一致:「醫(yī)療機器人的未來,有很重要的兩點,一是一定要以患者的利益為中心;二是不要去替代醫(yī)生,而是要給醫(yī)生提供嶄新的幫助。」

然而,如果僅僅是起人工輔助作用,那于醫(yī)院而言,動輒幾百萬元甚至上千萬元的單臺機器購買費用;于患者而言,一次上萬元的手術(shù)「開機費」,值得嗎?

過去一年多,國內(nèi)骨科手術(shù)機器人領(lǐng)軍企業(yè)天智航股價遭遇瀑布式下跌,目前市值較最高點已跌去近9成。而微創(chuàng)醫(yī)療旗下?lián)碛星荤R、骨科、泛血管等領(lǐng)域手術(shù)機器人產(chǎn)品的子公司微創(chuàng)機器人,自2021年11月登陸港股后,股價亦在波動中呈下跌趨勢。

資本市場在逐漸喪失對骨科手術(shù)機器人的信心。

近日,一份關(guān)于征求「骨科手術(shù)機器人」輔助操作價格的便函文件在業(yè)內(nèi)傳開,更是引發(fā)激烈討論,對骨科手術(shù)機器人價值的質(zhì)疑,被推至頂峰。

「現(xiàn)在手術(shù)收費是很低的,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)這么高級的手術(shù),價格還不到3000元,如果在這個價格基礎(chǔ)上按比例加收,作為機器人的開機費用,我覺得只有用兩個字來形容,那就是『荒唐』。」北京某三甲醫(yī)院骨科專家對健康界說。

價值與價格爭議之下,骨科手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)將去向何處?

「腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)在中國的發(fā)展歷程告訴我們,一定不要固步自封。」北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任醫(yī)師林進對健康界表示,手術(shù)機器人作為全新一代的醫(yī)療器械,是對當前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)及精準醫(yī)療理念的最佳詮釋,它的發(fā)展和臨床普及應(yīng)用,必將成為未來智能醫(yī)療模式的一部分。?

2萬元起,并不「經(jīng)濟」的選擇?
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中國第一臺機器人輔助實施的全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),發(fā)生在2020年1月6日,一位膝關(guān)節(jié)嚴重疼痛、變形、受骨關(guān)節(jié)炎困擾20多年的66歲患者,在北京協(xié)和醫(yī)院接受了該手術(shù),該骨科手術(shù)機器人是由我國自主研發(fā)的。

首先,將患者的患肢三維影像掃描圖像數(shù)據(jù)同步傳輸至機器人的「大腦」——計算機系統(tǒng),接著,醫(yī)生在計算機系統(tǒng)屏幕上規(guī)劃手術(shù)方案,然后,機器人的機械臂基于手術(shù)方案,通過光學(xué)跟蹤儀精準定位至預(yù)計手術(shù)位置,并按照規(guī)劃路徑與醫(yī)生協(xié)作,進行截骨操作,隨后由醫(yī)生安裝人工關(guān)節(jié)假體。

「手術(shù)機器人使醫(yī)生的腦、眼、手,得到了提升和延伸。」這場手術(shù)的主刀者林進對健康界表示,機器人可以幫助醫(yī)生實現(xiàn)精準定位,截骨的定位、假體安放的位置,都能夠按照預(yù)先設(shè)定的方案完成,并且不會對骨骼、軟組織有太多侵襲,手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、過程安全、患者恢復(fù)快。
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北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任醫(yī)師林進在骨科手術(shù)機器人輔助下進行截骨操作
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然而,在國內(nèi),像這樣由機器人輔助的骨科手術(shù)案例并不多。

從應(yīng)用場景來看,骨科手術(shù)機器人主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)(膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié))、脊柱手術(shù),以及創(chuàng)傷中的骨折復(fù)位(多為在研)等。根據(jù)弗若斯特沙利文的資料顯示,2020年中國機器人輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量僅為243例,滲透率不足0.1%;而同期美國的機器人輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量高達10萬例,滲透率為7.6%。
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天智航在國內(nèi)骨科手術(shù)機器人市場占據(jù)絕對優(yōu)勢,據(jù)其招股說明書披露,截至2019年末,其骨科手術(shù)機器人產(chǎn)品已在國內(nèi)74家醫(yī)療機構(gòu)投入臨床使用,累計實施 5371 例脊柱手術(shù)。但單臺機器的使用頻率并不高,據(jù)國盛證券統(tǒng)計,2016—2019年,天智航單臺骨科機器人在醫(yī)院的平均使用頻率分別僅為12例、47例、64例、73例。
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為何擁有一定優(yōu)勢的骨科手術(shù)機器人,在國內(nèi)推廣應(yīng)用情況不佳呢?

有醫(yī)生發(fā)文指出,目前骨科脊柱手術(shù)機器人只是幫助大夫定位,提供導(dǎo)針置入路徑而已,解決的是手術(shù)中的次要矛盾,而非矯形、減壓等主要矛盾,算不上「雪中送炭」,至少現(xiàn)在還只屬于「錦上添花」。

但這朵「花」的耗費不菲。

一臺手術(shù)的收費通常包含手術(shù)費、麻醉費、輸血費、藥費、耗材費等。據(jù)統(tǒng)計,目前,機器人輔助骨科手術(shù)已經(jīng)在北京、天津、吉林、安徽、河北、山東等18個省/市納入臨床收費目錄,在患者手術(shù)的結(jié)算單中,骨科手術(shù)導(dǎo)航定位機器人的使用費(即「開機費」)作為新增項目單獨收取。

根據(jù)北京市衛(wèi)健委在官網(wǎng)公布的《2019年第一批新增醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》,2019年,機器人輔助骨科手術(shù)在北京市海淀醫(yī)院和垂楊柳醫(yī)院收費為3.9萬元。

另據(jù)國盛證券資料顯示,2020年,北京積水潭醫(yī)院根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度分檔,機器人輔助骨科手術(shù)收費在1.8萬元至4.5萬元;濟南市第三人民醫(yī)院和煙臺市煙臺山醫(yī)院機器人輔助手術(shù)收費,根據(jù)手術(shù)情況,大體在0.7萬元至1.5萬元。

據(jù)北京某大型三甲綜合醫(yī)院一位骨科主任醫(yī)師向健康界透露,2019年該院引進骨科手術(shù)機器人后,采用機器人輔助脊柱手術(shù)費的最初定價為4.4萬元,后根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度分檔,將費用調(diào)整為2.2萬元、3.3萬元、4.4萬元三個級別。

「實際上,價格調(diào)整前后,醫(yī)院機器人輔助脊柱手術(shù)數(shù)量沒有明顯變化。」該主任醫(yī)師表示,在患者自費的情況下,愿意增加支付2萬元以上機器人使用費的患者,并不多。

單從手術(shù)費用來看,機器人輔助骨科手術(shù),對于患者而言似乎并不是一項「經(jīng)濟」的選擇。然而,如果從整體診療費用來看,未必不「經(jīng)濟」。

「傳統(tǒng)手術(shù)需在患者體內(nèi)植入金屬接骨板系統(tǒng),這些耗材價格昂貴,而采用機器人輔助手術(shù),大部分情況下僅需在患者體內(nèi)植入幾枚螺釘,將極大地減少患者的花費。」北京積水潭醫(yī)院副院長、北京市創(chuàng)傷骨科研究所常務(wù)副所長吳新寶對健康界表示。
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「高不成,低不就?」
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北京市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、市人社局曾于2021年8月發(fā)文,規(guī)定自2021年10月23日起,機器人輔助骨科手術(shù)進入北京甲類醫(yī)保支付目錄(可100%報銷),項目價格定為8000元/次;一次性機器人專用器械獲得北京乙類醫(yī)保支付(可報銷70%)

納入醫(yī)保之后,醫(yī)院骨科手術(shù)機器人的開機率是否有所提升呢?

前述主任醫(yī)師對健康界表示,采用機器人輔助脊柱手術(shù)的數(shù)量變化「并不明顯」。

「與患者的選擇意愿相比,醫(yī)生的使用意愿,才是影響機器人開機率的關(guān)鍵。」該主任醫(yī)師認為,目前臨床使用的骨科手術(shù)機器人還達不到醫(yī)生所期望的目標,對復(fù)雜、高難度脊柱手術(shù)還起不到很好的輔助作用。

對于脊柱手術(shù)而言,一方面,手術(shù)規(guī)劃還需由醫(yī)生來完成;另一方面,機器人的三維影像掃描功能并非實時的,術(shù)中患者體位可能發(fā)生變化,導(dǎo)致與術(shù)前CT掃描結(jié)果存在一定差別,進而影響機械臂定位的精準度。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生而言,即便沒有機器人輔助,也可以將螺釘較為精準地植入患者體內(nèi)。

「現(xiàn)在骨科手術(shù)機器人的狀態(tài),我感覺是有點「高不成,低不就」的狀態(tài),復(fù)雜的手術(shù)用不上機器人,能夠用機器人的手術(shù),相對來說又比較簡單。」該主任醫(yī)師進一步補充,在使用手術(shù)機器人之前,需要花費一定時間做系統(tǒng)對接和調(diào)試,增加了手術(shù)的時間成本。

不過,亦有專家對手術(shù)機器人表示支持。

「人總有打盹兒的時候,人總有哆嗦的時候,即便是高級專家也有,這是人的弱點,但機器不會。」吳新寶坦言,目前投入臨床使用的機器人的確功能還不全面,主要用于「定位」、「瞄準」等功能,尚無法完成像輔助骨折復(fù)位這樣更復(fù)雜的功能要求,但機器人帶來的改變是顛覆性的,如果因為初期它的功能較為基礎(chǔ)就放棄使用,其實是在扼殺未來。

林進對健康界表示,自己目前已基本上不再做傳統(tǒng)方式的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。「人的精準度和機器人的精準度是有顯著差異的,既然有更好的手術(shù)方式,為什么還死咬著古老的方法?」

減少外科醫(yī)生的疲勞和顫抖,減少術(shù)中醫(yī)生透視次數(shù)和時間,減少醫(yī)生和患者的輻射劑量,提高操作器械的準確性和精確度...機器人輔助手術(shù)的優(yōu)點鮮明,但與傳統(tǒng)手術(shù)相比,究竟哪項才是更優(yōu)選,現(xiàn)在可能還難以定論。

患者的意愿、醫(yī)生的意愿、機器人的功能水平,以及「開機費」,都在左右著手術(shù)機器人的普及應(yīng)用。

業(yè)界對此看法不一,但在骨科手術(shù)機器人的價值方面達成共識——手術(shù)機器人是實現(xiàn)精準醫(yī)療的非常有必要的工具,尤其是對推動醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展,具有重要意義。

「通過機器人輔助,不同級別的醫(yī)院、不同級別的醫(yī)生,能達到同質(zhì)化的治療效果。普通的醫(yī)生能夠做較高難度、較復(fù)雜的手術(shù);有經(jīng)驗的醫(yī)生借助機器人,能夠使手術(shù)效果更加精準、更加安全、更加省力。」前述主任醫(yī)師同時也表示。

吳新寶也指出:「從設(shè)計之初,骨科手術(shù)機器人的定位就相當于頂級骨科專家,即使是一名住院醫(yī)生,只要懂解剖,就可以在機器人的輔助下完成和頂級專家一樣的手術(shù)操作。」

「未來手術(shù)機器人更適合二級甚至二級以下的醫(yī)院,只要進行機器人相關(guān)培訓(xùn)并按標準操作,低級別醫(yī)院的醫(yī)生,也能達到可靠的手術(shù)效果。」林進表示,手術(shù)機器人可以幫助縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。

他認為,過去年輕的骨科醫(yī)生要成長為主刀,需要幾十臺或上百臺手術(shù)的訓(xùn)練,但在機器人的輔助之下,不到10臺手術(shù),醫(yī)生便能獨當一面,前提是醫(yī)生具備一定的外科手術(shù)基礎(chǔ)和骨科經(jīng)驗。

在我國,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在北上廣深等大城市,基層醫(yī)療服務(wù)能力較為薄弱。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù),截至2020年末,全國醫(yī)院總數(shù)為35394個,其中三級醫(yī)院2996個(其中三級甲等醫(yī)院1580個),二級醫(yī)院10404個,一級醫(yī)院12252個,未定級醫(yī)院9742個。如何快速提升基層醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平,如何讓偏遠地區(qū)的患者享受到大醫(yī)院的診療服務(wù),是現(xiàn)階段中國面臨的難題。

「借助手術(shù)機器人和5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù),身在北京、上海的頂級專家可以遠程指導(dǎo)偏遠地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生做手術(shù),為其規(guī)劃手術(shù)方案,真正實現(xiàn)讓患者『大病不出省』,同時又能得到同質(zhì)化的高水平治療。」吳新寶說。
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開機費定價「打骨折」?
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2021年9月,天智航負責人曾樂觀地對投資者表示:「機器人輔助骨科手術(shù)進入北京醫(yī)保是有標桿意義的,后續(xù)進入其他地區(qū)醫(yī)保會逐步加速。」

然而,事情發(fā)展并沒有想象中順利。比加速進醫(yī)保更快到來的,是定價調(diào)整。
2022年3月初,一份關(guān)于征求骨科「手術(shù)機器人」輔助操作價格的便函文件在互聯(lián)網(wǎng)上傳開。根據(jù)該文件顯示,國家擬在人工椎體國采啟動前,對機器人輔助骨科手術(shù)收費進行大調(diào)整,以確保醫(yī)療服務(wù)和收費質(zhì)價相符。

該文件將骨科手術(shù)機器人收費標準作了如下劃分:

1.手術(shù)機器人只具備和發(fā)揮導(dǎo)航定位功能的,每例手術(shù)加收比例最高不超過40%,核心術(shù)式價格每例5000元以上的,加收標準按每次2000元封頂。

2.手術(shù)機器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成部分手術(shù)操作的,加收比例不超過80%。

3.手術(shù)機器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成全部手術(shù)操作的,以及進行遠程手術(shù)操作的,可適當放寬加收比例。

4.加收標準包含導(dǎo)航定位工具包(包括但不限于基座、跟蹤器、連接器、標定器、引導(dǎo)管、套筒、固定器等),以及「手術(shù)機器人」使用過程中消耗的其他耗材費用。

現(xiàn)階段,大部分國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人都只是起導(dǎo)航定位作用,如果參照標準(1)進行收費,包括導(dǎo)航定位工具包及手術(shù)機器人使用過程中消耗的其他耗材在內(nèi),每例機器人輔助骨科手術(shù),將最多只能在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上加收2000元。?

「醫(yī)院要考慮收支平衡,一臺骨科手術(shù)機器人的價格普遍在1000萬元以上,如果『開機費』定價過低,醫(yī)院很難收回成本,將不會再有動力引進機器人。」前述主任醫(yī)師表示。

「目前中國骨科手術(shù)機器人的行業(yè)水平已經(jīng)有領(lǐng)先國際的勢頭,但如果收費標準這么定的話,對于行業(yè)的打擊,將是毀滅性的。」吳新寶強調(diào),市場是講究實際效益的,如果產(chǎn)品無人購買,將不會再有人進行進一步研發(fā)。

「骨科手術(shù)機器人是集基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、人體工程學(xué)、機械電氣工程學(xué)及計算機科學(xué)等多學(xué)科于一體的高科技醫(yī)療器械產(chǎn)品,它的研發(fā)投入、材料成本、人力物力消耗等等,難以想象是這種定價可以覆蓋的。」林進說。

3月30日,進一步明確消息傳來——國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于國家組織高值醫(yī)用耗材(人工關(guān)節(jié))集中帶量采購和使用配套措施的意見》(醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕4號)(以下簡稱《意見》)

根據(jù)《意見》,公立醫(yī)療機構(gòu)采用「手術(shù)機器人」等智能化系統(tǒng)輔助手術(shù)操作的,按照智能化系統(tǒng)的實際功能,以「人工關(guān)節(jié)置換術(shù)」項目價格為基礎(chǔ)上浮一定比例加收,不單獨設(shè)立收費項目。

「現(xiàn)在手術(shù)收費是很低的,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)這么高級的手術(shù),價格還不到3000元,如果在這個價格基礎(chǔ)上按比例加收,作為機器人的開機費用,我覺得只有用兩個字來形容,那就是『荒唐』。」北京某三甲醫(yī)院骨科專家說。?

現(xiàn)階段優(yōu)勢不突出,是否應(yīng)在收費上給予政策支持

骨科常被稱為「外科老大」,卻在手術(shù)機器人的應(yīng)用上,并不爭先。

進入21世紀以來,機器人系統(tǒng)在外科手術(shù)中的使用大大增加。普外科、泌尿外科、婦科等等,已經(jīng)借助腔鏡機器人系統(tǒng)走到了微創(chuàng)機器人外科的前面,甚至將機器人手術(shù)放在了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。

而很多中國骨科醫(yī)生還在徒手打釘子、上鋼板、換關(guān)節(jié)和進行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),幾十年過去了,可能區(qū)別只在于鋼板換了新型號,釘子換了新款式,關(guān)節(jié)換了新界面,微創(chuàng)出了一些新術(shù)式。

「在過去很長一段時間,關(guān)節(jié)置換的術(shù)式、理念、材料、器械等僅僅有一些小的進步和改變,其實沒有真正的革命性變化,直到『人工智能』出現(xiàn)。」林進表示。

在林進看來,手術(shù)機器人不僅是潮流,更是必然的發(fā)展趨勢,所以我們應(yīng)該了解它、正視它、適應(yīng)它——我們已經(jīng)進入智能外科的新時代。

經(jīng)過30余年發(fā)展,目前全球范圍內(nèi)已開發(fā)出多款商業(yè)化使用的手術(shù)機器人,涵蓋脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科等領(lǐng)域。國外布局骨科手術(shù)機器人賽道的公司有史賽克、美敦力、強生、捷邁邦美、施樂輝等。我國起步較晚,但近年來發(fā)展迅速,已有多家國內(nèi)企業(yè)進軍該領(lǐng)域,例如天智航、和華瑞博、微創(chuàng)醫(yī)療、威高集團、羅森博特等。

骨盆骨折閉合復(fù)位是創(chuàng)傷骨科中公認最難的手術(shù)操作,如果將四肢骨折比喻成「筷子斷了」,那么骨盆骨折就好比「碗碎了」,復(fù)位難度極大。

美、日、德等國家相繼開展了骨盆骨折復(fù)位機器人的研發(fā),但至今仍未有系統(tǒng)能進入臨床應(yīng)用。

2021年12月,世界首個智能化骨折復(fù)位機器人在北京積水潭醫(yī)院成功完成22例科研臨床試驗,標志著我國骨科手術(shù)機器人的技術(shù)實力達到了國際領(lǐng)先水平。

「傳統(tǒng)骨盆骨折復(fù)位手術(shù),主要依靠醫(yī)生經(jīng)驗;在多人牽引輔助下,由術(shù)者徒手閉合復(fù)位,不僅耗時耗力,而且復(fù)位效果難以保證。」吳新寶表示。

骨盆骨折復(fù)位機器人則完全顛覆了傳統(tǒng)的「端對端」的復(fù)位理念,通過術(shù)前CT三維重建,機器人系統(tǒng)會智能規(guī)劃出最佳骨折復(fù)位位姿。術(shù)中,機器人在實時3D導(dǎo)航、力位協(xié)同控制下,能夠精準、安全地完成骨盆骨折自動復(fù)位。

從需要醫(yī)生規(guī)劃手術(shù)方案,到人工智能自動手術(shù)規(guī)劃;從靜態(tài)3D導(dǎo)航,到實時動態(tài)3D導(dǎo)航;從單純的導(dǎo)航定位,到力位協(xié)同控制、自動復(fù)位,骨科手術(shù)機器人正在逐步「進化」成醫(yī)生所期望的手術(shù)第一助手。

國際著名學(xué)術(shù)期刊《科學(xué)》雜志子刊《科學(xué)機器人》,將醫(yī)療機器人的自動化程度劃分為了 6 個階段:無自動化、機器人輔助、任務(wù)自動化、條件自動化、高度自動化、完全自動化。目前市場上大部分骨科手術(shù)機器人都處在「機器人輔助」階段,毫無疑問,自動化是未來發(fā)展趨勢。

「可能現(xiàn)階段骨科機器人表現(xiàn)出來的優(yōu)勢還不是那么突出,但它帶來的是質(zhì)的飛躍,未來必將有非常好的前景。」林進認為,國家應(yīng)當從醫(yī)保政策、物價政策、準入政策等各方面扶持創(chuàng)新企業(yè)的發(fā)展,醫(yī)院亦有責任、有擔當引進前沿設(shè)備,尤其是大型公立醫(yī)院要起到對行業(yè)的引領(lǐng)作用。

「手術(shù)機器人顛覆了傳統(tǒng)治療理念,體現(xiàn)了‘高科技助力更健康的治療’,其價值是無限的,在產(chǎn)業(yè)發(fā)展初期,國家應(yīng)當在收費上給予一定政策支持。」吳新寶表示。

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