隨著醫(yī)保支付改革駛?cè)搿翱燔嚨馈保瑢?duì)于醫(yī)院而言，一方面，依靠擴(kuò)床位、搶患者獲得盈余的時(shí)代不復(fù)存在。DRG下錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療行為被“計(jì)量化、可比化”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免地從“規(guī)模”到“價(jià)值”的過(guò)渡。

另一方面，受DRG政策影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)由于支付標(biāo)準(zhǔn)不高而不敢使用創(chuàng)新技術(shù)的情況，影響了創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。

自從DRG推出以來(lái)，無(wú)論是從技術(shù)還是從現(xiàn)實(shí)需求，對(duì)新技術(shù)的支付一直是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程。無(wú)論是按照歷史數(shù)據(jù)法還是成本作業(yè)法，DRG的分組對(duì)權(quán)重的設(shè)定一直是按照市場(chǎng)上現(xiàn)有的治療模式來(lái)確定的，但隨著新技術(shù)的不斷推出，DRG需要重新根據(jù)新技術(shù)調(diào)整權(quán)重來(lái)確定不同分組的價(jià)格。

但由于納入新技術(shù)進(jìn)入DRG分組需要經(jīng)過(guò)技術(shù)評(píng)估，耗時(shí)較長(zhǎng)，這導(dǎo)致部分手術(shù)因?yàn)榧{入新技術(shù)而無(wú)法入組。由于醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的入組率有著明確的考核目標(biāo)，因?yàn)樾录夹g(shù)無(wú)法入組對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)會(huì)產(chǎn)生一定的壓力，除外策略的建立有助于減緩醫(yī)院的壓力并解決病患無(wú)法及時(shí)獲得新技術(shù)治療的問題。

今年7月13日，北京市醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），在全國(guó)首創(chuàng)推出了對(duì)部分藥品和新技術(shù)在DRG付費(fèi)除外支付管理的辦法。

滿足DRG付費(fèi)除外支付的新技術(shù)應(yīng)同時(shí)包含以下條件：

（1）三年內(nèi)（指含申報(bào)年度及之前的兩個(gè)自然年度，下同）經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內(nèi)新納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于價(jià)格調(diào)整新增的可另行收費(fèi)的醫(yī)療器械。

（2）取得國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼。

（3）符合相關(guān)價(jià)格政策規(guī)定。

（4）臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。

（5）對(duì)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。

（6）全市累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例達(dá)到50例以上，罕見病不受例數(shù)限制。

2022年8月19日，北京市醫(yī)保中心主任鄭杰在世界機(jī)器人大會(huì)醫(yī)療機(jī)器人創(chuàng)新發(fā)展論壇中對(duì)新藥新技術(shù)除外支付進(jìn)行了簡(jiǎn)要解讀：

（1）除外范圍:三年內(nèi)新上市藥耗和新獲批醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；新增國(guó)談藥；新增透應(yīng)癥；新批準(zhǔn)單獨(dú)收費(fèi)耗材。

（2）除外條件:藥耗須累計(jì)病例50例以上；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目須累計(jì)病例15例以上。

（2）申請(qǐng)程序:申報(bào)(藥耗企業(yè)中報(bào)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)院申報(bào))，審查，論證(含專業(yè)論證和最據(jù)驗(yàn)證)，公布，清算。

（4）執(zhí)行周期:一年開展一次，通過(guò)后三年除外支付。

他還指出：有價(jià)值的、新的(含國(guó)談藥)、費(fèi)用較高的的新技術(shù)更有機(jī)會(huì)除外。

從已經(jīng)實(shí)施DRG的國(guó)家和地區(qū)來(lái)看，將新技術(shù)除外并不是主流，更多是將新技術(shù)逐步納入組內(nèi)，但由于調(diào)整DRG的組內(nèi)權(quán)重需要慎重，一般會(huì)以附加支付的形式來(lái)進(jìn)行。

比如，德國(guó)的G-DRG截至2010年，一共形成了1200個(gè)在全國(guó)適用相同權(quán)重的病組，除此之外，還有143個(gè)特殊補(bǔ)充付費(fèi)，其中81個(gè)補(bǔ)充付費(fèi)是在全國(guó)層面的談判確定價(jià)格，剩余的62個(gè)補(bǔ)充付費(fèi)需要在個(gè)體醫(yī)院在地方進(jìn)行分別談判。

為了能讓新技術(shù)盡快進(jìn)入支付范圍，德國(guó)在2005年通過(guò)了New Diagnostic and Treatment Methods Regulation (NUB)。NUB允許醫(yī)院在有條件的情況下將新技術(shù)加入到醫(yī)保報(bào)銷，但前提是醫(yī)院必須愿意使用并向InEK申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)，具體的服務(wù)價(jià)格則由醫(yī)院和疾病基金進(jìn)行協(xié)商，并且新技術(shù)必須最終納入常規(guī)的G-DRG報(bào)銷系統(tǒng)中。

北京市醫(yī)保中心主任鄭杰，在2022世界機(jī)器人大會(huì)醫(yī)療機(jī)器人創(chuàng)新發(fā)展論壇中也提出：“對(duì)于新技術(shù)，不一定非得是將其歸為DRG付費(fèi)除外支付，也可以將其納入單獨(dú)的、特殊的DRG分組”。

醫(yī)院對(duì)新技術(shù)納入醫(yī)保的申請(qǐng)通常會(huì)基于如下四點(diǎn)考核：

（1）對(duì)患者有益

（2）將使用新技術(shù)治療的患者群體;

（3）與新技術(shù)相關(guān)的任何額外勞動(dòng)力和材料成本

（4）當(dāng)前G-DRG系統(tǒng)未充分涵蓋新技術(shù)成本的原因

醫(yī)院納入新技術(shù)在一開始很難直接成為DRG的一個(gè)分組或全國(guó)性的補(bǔ)充費(fèi)用，但進(jìn)入地方補(bǔ)充付費(fèi)會(huì)比較容易。而且一旦一個(gè)地方將新技術(shù)加入地方補(bǔ)充付費(fèi)，其他地方醫(yī)院也都可以向當(dāng)?shù)厣暾?qǐng)。

當(dāng)然，新技術(shù)除外支付在個(gè)案處理中仍然經(jīng)常出現(xiàn)，比如中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的TW-DRG允許特殊項(xiàng)目特殊申報(bào)：

個(gè)案使用化(放)療之診療及藥費(fèi)；使用呼吸器個(gè)案、施行洗腎個(gè)案的洗腎費(fèi)用、雙胞胎第二人次的新生兒照護(hù)費(fèi)等費(fèi)用，以及特定范圍之生物制劑以論量計(jì)酬（按項(xiàng)目付費(fèi)）方式申報(bào)考慮部分特材(高值耗材)占醫(yī)療費(fèi)用比率高且價(jià)差大、使用數(shù)量不一，如要增加，則要另行核實(shí)申報(bào)不含于DRG支付點(diǎn)數(shù)的特材項(xiàng)目。

因此，新技術(shù)除外支付只是DRG在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)制度補(bǔ)充，隨著新技術(shù)納入DRG分組規(guī)范的成熟，除外支付將更多地體現(xiàn)在個(gè)案的特殊申報(bào)。不過(guò)，由于全國(guó)DRG的實(shí)施要到2025年才能完成，在這之前仍有3-4年的窗口期，有助于創(chuàng)新藥械在這一窗口期的臨床用量提升。

但是，藥械廠商對(duì)DRG新技術(shù)除外支付不可抱過(guò)高期望，因?yàn)閲?guó)談仍是對(duì)藥械最主要的監(jiān)管手段，隨著國(guó)談續(xù)約規(guī)則的確定，未來(lái)新藥和耗材價(jià)格必然出現(xiàn)階梯式下降。

DRG新技術(shù)除外支付只是DRG實(shí)施過(guò)程中的一個(gè)補(bǔ)丁，與醫(yī)保監(jiān)管對(duì)創(chuàng)新藥械監(jiān)管放松沒有必然聯(lián)系，主要是在缺乏新技術(shù)納入DRG規(guī)范的前提下，解決DRG分組無(wú)法及時(shí)納入新技術(shù)建立的權(quán)宜之計(jì)。而且，從日本的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，除外支付并不能扭轉(zhuǎn)藥械持續(xù)受到擠壓的大趨勢(shì)。

DRG的本質(zhì)足規(guī)范醫(yī)療行為。新藥新技術(shù)除外支付作為其重要配套措絕，談不上支持創(chuàng)新，只是不阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步。被除外支付的新藥新技術(shù)在穩(wěn)定放量后。最終目標(biāo)是制定合理分組方案，打包付費(fèi)。

隨著DRG全面實(shí)施之后，如何建立一整套將新技術(shù)納入DRG病組的審核規(guī)范和流程將是未來(lái)政策監(jiān)管的重點(diǎn)之一。