國家醫保局一直在推動醫保領域的一項更底層“變革”——智慧醫保。

01、醫保重要方向：智慧醫保

一年多前開始的“智慧醫保解決方案大賽”將于9月24日上午10:00，正式頒獎。

此前，國家醫保局局長胡靜林曾經專門調研智慧醫保解決方案大賽決賽的籌備情況，其指出，要高度重視新一代信息技術在醫藥衛生領域的應用......推動先進理念技術破解制約醫保高質量發展的瓶頸問題，增強群眾獲得感。?

據賽柏藍了解，胡靜林也將出席“智慧醫保解決方案大賽”的頒獎典禮。

來源：國家醫保局官方微信

雖以大賽的形式進行，但這次智慧醫保的賽事，也透露出了國家醫保局現在以及未來幾年在做和要做的事情。?

其中主要的關鍵詞有：智慧醫保，以及與智慧醫保息息相關的DRG/DIP醫保支付方式改革、基金監管等。?

值得注意的是，“建設智慧醫保”是《“十四五”全民醫療保障規劃》中提出的醫保發展目標之一。?

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中國醫療保險也曾發文指出，“中央對醫療保障在國家經濟社會發展全局中的這一定位要求我們更應該緊扣國家發展大勢，以國家戰略導向為引領，在‘加快數字化發展建設數字中國’中加快醫保數字化發展，建設智慧醫保。”?

進一步來看，智慧醫保對公平醫保、法治醫保、安全醫保、協同醫保其他四項建設起著“發動機”般的帶動作用。

02、智慧醫保重塑醫藥、醫療?

首先，從智慧醫保說起。?

《“十四五”全民醫療保障規劃》提出，建設智慧醫保，要做到“醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，‘互聯網+醫療健康’醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。”?

中國醫療保險的一篇文章也指出，建設智慧醫保，需要開展五個方面的工作：?

一是以上線、使用和不斷優化國家統一的醫療保障信息平臺為手段，不斷提升信息化水平。

二是大力發展“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。

三是發展醫保大數據的全面應用。

四是智能監控的全面應用。

五是普遍推廣醫保電子憑證，優化就醫結算方式。?

從細節來看，智慧醫保涉及方方面面。全國統一的醫保信息平臺的建成，包括藥品和醫用耗材招采等14個子系統；醫保電子憑證的推廣，就醫結算更為方便；使用人工智能手段，進行醫保基金的監管，防治欺詐騙保行為的發生；以及智慧醫保下的醫保支付方式改革DRG/DIP的加速推進等，都將對未來幾年醫療、醫藥行業有較大影響。

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智慧醫保，可以利用人工智能、大數據等技術，進行醫保基金監管，讓醫保的錢花到真正需要的患者身上；幫助醫生減少因為病例首頁少寫漏寫并發癥而造成的醫保少結算、醫院虧損、醫生扣獎金等情況；對醫藥行業，也將重塑招采、價格等。?

03、全國醫保信息平臺的統一，對藥企影響幾何？?

全國統一醫保信息平臺，是智慧醫保的建設成果之一。?

今年5月，全國統一的醫保信息平臺全面建成，這對醫藥企業來說，意義重大。?

正如國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君在接受《中國紀檢監察報》專訪時表示，“當前，醫改進入深水區，每一項改革都是利益關系的深度調整。”?

三醫聯動的大背景下，需要有效解決醫保、醫療、醫藥三方“信息不對稱”的問題。“對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制”，王文君表示。?

目前，全國統一醫保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線。?

該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫、公共服務、藥品和醫用耗材招采等14個子系統，有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店，以及13.6億參保人。?

全國統一醫保信息平臺對醫藥產業影響如何？?

王文君表示，“全國統一的醫保信息平臺建成后，將加快實現全國藥品耗材編碼標準化，推進‘帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算’，便于數據在全國范圍互認、流轉、共享，促進省際間價格信息互聯互通、更加透明。”?

“各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺上的價格信息，掌握產品真實價格，更好引導企業形成合理中選價格，擠出虛高價格水分。”?

“隨著全國醫保信息平臺藥耗招采子系統功能逐步健全，還能從招標采購環節、中選結果落地執行監測等方面提供更多技術支撐，保障中選結果更好落地實施，群眾真正用上降價后的產品。同時，采購價格信息互聯互通后，也能對醫療機構“采購高價藥品多、低價藥品少”的不合理現象起到制約作用，倒逼醫療機構主動規范采購行為。”?

可實現對各級醫療機構和藥店的直接監控，精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為，守好群眾“救命錢”。?

藥品價格信息監測、價格信息共享、價格常態化監管、價格監測工程，都離不開智慧醫保的信息化支撐。

04、DRG/DIP支付改革加速，藥企適應癥選擇、準入應重視?

DRG/DIP醫保支付方式改革，不僅影響臨床路徑，對藥企在起初適應癥的選擇、后期產品準入，以及在住院縮減的潛在趨勢下，藥企應該如何選擇新市場，都有較大影響。?

在此次的智慧醫保解決方案大賽系列采訪中，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波表示，“我們現在主要在推兩方面工作。一方面，支付方式改革，這也是迫切需要智慧醫保的支持，同時醫保支付方式改革，實際也是促進智慧醫保的一方面；另一方面，就是目錄管理。現在做的比較成熟的藥品目錄管理，比如，藥品能不能進醫保，進醫保后我們如何評價，需要大量數據分析。”?

也就說，有了智慧醫保，方便調取更多數據的情況下，無論是醫保支付方式改革，還是藥物經濟學、衛生經濟學評價，都可以從智慧醫保角度，提煉出新的模式，比如，如何完善醫院臨床路徑、將經濟性好、安全性好、療效更好的藥品和治療方式納入醫保。?

具體到細節。?

之前按項目付費，醫生可以多開方、開“大處方”、多開檢查，藥品、耗材企業也可以帶量。?

如今，DRG/DIP支付方式改革后，多開方反而醫院倒貼錢。?

其實，DRG/DIP實際影響的住院市場，在這一支付方式下，醫院通過日間手術等，提升病床周轉率，在整體住院縮減的潛在趨勢下，必然會影響到住院藥品、耗材的使用。?

另一方面，正是由于醫院醫生開方或選擇哪種臨床解決方案，都會考慮到處理該病例的得分以及醫保結算問題，所以藥企在一開始的適應癥選擇上，可以根據當地使用DRG還是DIP，根據分組進行適應癥選擇，而不是盲目跟風選擇。

最后，在DRG/DIP支付標準逐漸明晰的情況下，藥品想要入院，需要注意產品的適應性（性價比）或獨占性（可代替性）的循證支撐；在住院縮減的潛在趨勢下，門診、日間、慢病、民營醫院或是新市場。?

05、醫保基金嚴監管，企業合規問題凸顯?

醫保基金監管無論是現在，還是未來都是不變的主題。?

對于企業來說，應注意合規能力的建設，以及在合規的情況下，進行推廣渠道的創新。?

國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉在關于此次活動接受采訪時表示，晉級決賽的18個方案中，有10個方案涉及到醫保基金的監管。?

如此看來醫保基金的監管，以及合規問題尤其受到重視。?

蔣成嘉進一步表示，醫保基金的監管離不來先進信息技術的應用，醫保基金及智能監控是信息化時代醫保監管的重要手段。?

近年來隨著欺詐騙保行為呈現新的特點，智能監控在基金監管工作中的作用也日益凸顯。?

“據不完全統計，單就2020年全國醫保系統借助智能監控手段追回醫保基金大約26.2億元，其中32個示范點追回6.6億元，成效十分明顯。”?

比如，針對串換和虛記高值醫用耗材，國家醫保局此次舉辦的智慧醫保解決方案大賽中的一個獲獎醫療器械創新網讓植入耗材“肉眼可鑒”成為可能。?

該方案在人工智能技術的基礎上，結合醫學影像，利用深度學習、計算機視覺、類腦信息處理等關鍵技術，可以幫助醫保部門解決植入類醫用耗材監管中隱蔽、不直觀、嚴重消耗監管人力物力的難題，提升醫保智能監控核心能力和監管質效。?

一是對影像中的植入類耗材進行定位和檢測，通過統計計數得到耗材的使用數量，與醫保結算數量做對比，判斷醫院醫保結算數據與臨床實際發生數據是否吻合。二是判別植入性耗材的材質和品牌屬性，比如，像金屬、非金屬等不同材質，冠脈支架不同品牌間不同的外形設計，這類肉眼難以分辨的細微影像差別，通過人工智能技術，使植入類耗材“肉眼可鑒”。?

《“十四五”全民醫療保障規劃》已經提出，?全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

通過智能監控手段的不斷完善，未來，醫保基金監管趨嚴。智慧醫保這個更底層、驅動式的醫保變革，也將深度影響醫療、醫藥產業。

附：智慧醫保解決方案大賽決賽成績