醫療反腐風暴再次來臨，這一次史無前例的猛烈。

一個月之前，7月21日，國家衛健委等十部門聯合召開會議，部署開展為期一年的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作；一周后的7月28日，紀檢監察機關配合開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。

截至8月12日，已經有至少175位醫院院長、書記被查。醫生群體灰色收入鏈條上，醫藥代表、銷售費用高的藥企，牽涉其中：醫院嚴禁醫藥代表入內，藥企解散工作群，學術會議停辦……醫院各個科室的氛圍異常緊張，科主任們一周召集好幾次會議，讓醫生退掉講課費等“灰色收入”。

這次醫療反腐的核心問題，依舊是有關醫生薪酬的灰色地帶。上升到反腐的程度，是對醫生群體灰色收入最嚴重的殺手锏。而在之前的醫療改革中，藥品和器械領域的帶量采購、DRG/DIP的實施、醫保飛檢，也早已為醫生薪酬的灰色空間擠掉了一些水份。

各方對醫生薪酬灰色地帶的認定，已是共識：藥品器械回扣；不合理的講課費……但醫生的陽光收入究竟多少是合理的？這個問題，卻遲遲難以達成共識。而醫療反腐最根本的問題，就是醫生的薪酬問題，而醫生的薪酬改革，卻是最艱難的改革之一。

自2006年，《衛生事業單位貫徹<事業單位工作人員收入分配制度改革方案>的實施意見》發布，將崗位、績效工資制度確立為公立醫院基本工資制度以來，至今為止15年，公立醫院的薪酬制度并未變過。

一直到兩年前的8月27日晚，國家衛健委官網正式發布《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（下文稱《指導意見》）。

《指導意見》的出臺，為醫生的薪酬改革提供了大的指導方向，但最終落實到具體措施，依舊是一條漫長的路。

下文回顧了過去十二年，公立醫院薪酬改革的一段艱難歷程。

正文：

2021年8月27日，一個極其普通的周五傍晚，這是開始沉浸于周末的人們，一周里最不關注“新聞”的時刻。而選擇在此刻發布的文件，往往意義重大。

8月27日晚，國家衛健委官網正式發布《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（下文稱《指導意見》）。參與部門有五個：人社部（牽頭部門）、財政部、衛健委、醫保局和中醫藥管理局——囊括了參與新醫改12年的所有部門。

一個研究醫改多年的地方衛健委人士，看到五個部門同時出現在文件上，松了一口氣。“公立醫院有安全感了，因為‘管工資’的、‘管錢’的部門都參與了。”

公立醫院薪酬改革，這場在2009年就被新醫改方案“6號文”提及的改革，等到最終落地，足足走了12年。

過去三十年的前半段，是政府沒錢補貼公立醫院，將醫院推向市場的歷史。醫院開始像做生意一樣做醫療：醫生績效和收入掛鉤，醫院大舉擴張、以藥、耗材養醫導致的過度醫療，最終這筆帳不僅導致老百姓看病難、看病貴，也讓全民醫保普及后的醫保資金捉襟見肘。

后半段，是高層力圖解決以往積弊的艱難掙扎。公立醫院醫生的收入，體現勞動價值的那一部分：由物價部門決定的掛號費、手術費，多年不漲，而見不得陽光的各種藥品耗材回扣，構成了畸形的補償。

本該得到社會尊重的醫生群體，在改革中卻成了失去尊嚴的一群人。中國第一家醫生集團的創始人張強不無痛心的寫道：“伴隨灰色收入而來的是，醫生始終在法律法規邊緣走鋼絲，頭上始終懸著一把刀。每年都有醫生因為回扣事件被判刑、自殺、吊銷執照。”

這是任何人都不愿看到的局面，但也沒有人能立馬斬斷這團“亂麻”：物價部門管醫療服務價格、財政部門管撥款、衛健委管醫院、發改委管藥價，人社部管薪酬體系。

物價部門想提高掛號費，擔心老百姓反對；財政部管投入，但在怎么補貼醫院的問題上，和衛健委意見不一；發改委想通過集采砍藥價，藥價卻越招越高。

多部門分段管理產生的爭執，使公立醫院薪酬改革“錢從哪里來，又怎么分配”的問題，變得更加復雜。

直到破局者“三明醫改”的出現。

2018年之前，三明被人熟知，因為它開啟的“藥耗集采”，從藥品耗材中擠出了水分，節省了幾近穿底的醫保基金。這一舉措，也成就了公立醫院薪酬改革最重要的一個前提，解決了“錢從哪里來”的大問題——除了向財政部要補貼外，原來也可以向改革“要錢”。

逐漸，三明醫改中有關公立醫院薪酬改革的部分浮出水面：九年內九次提高醫療服務價格、大醫院和基層醫療中心組成的醫共體內的整體薪酬分配，以崗位工作量為基礎的醫生年薪制——切斷收入和績效的掛鉤，保證公益性和醫生積極性……

如今，這些措施又出現在了《指導文件》里。

2020年前幾年，三明醫改已從地方試點，成為國家頂層設計。2018年國家醫保局的橫空出世，和三明醫改時“醫療、醫保、醫藥、人社和衛生等跟醫改有關的部門，都要詹積富一個人來分管”如出一轍；隨后由國家醫保局主導的國家藥品集采，節省醫保基金千億以上。

公立醫院單純擴張、粗放發展的黃金時代不再，得勒緊褲腰帶過日子，不但需要醫院進行精細化管理，醫生薪酬改革也迫在眉睫——改革省下了錢，該怎么合理地分出去？

在三明，公立醫院薪酬改革，是一場徹底而又系統的改革中的一部分，其它地方學習三明，是否要復制整個改革系統，這又是否可行？

-01-

1992年的春天，88歲的鄧小平視察南方，頓時讓一度消沉的中國經濟徒然一振。一股前所未有、自上而下的市場化改革浪潮撲面而來。

同年9月，衛生部提出了“建設靠國家、吃飯靠自己”的指導原則。這一方針政策，延續了1985年第一輪醫改“不給投入給政策”的思路，即在財政嚴重不足的情況下，允許醫院創收。

允許創收的閥門一打開，有經濟頭腦的院長們敏銳地把工資獎金分配權成為激勵醫生的絕佳武器，從而抓住發展機遇。

1995年，華西醫院引入科室成本核算，依據科室收支結余給員工進行績效分配，率全國醫院之先，打破平均主義、大鍋飯的模式。這一場改革激發全院活力，換來華西醫院的經濟效益猛增，得以籌集到資金蓋更多的樓和招募更多的醫生，為日后成為中國一流醫院奠定了基礎。

如果設身處地走進那一個時代，這樣的分配方式也合乎情理——國家財力投入不足，醫院基礎設施建設嚴重滯后。那怕是在上海這一的大城市醫院，百姓也抱怨走進去房子破、設施舊，看病像到了菜場。全國多數中小地方，更是缺醫少藥，老百姓哪怕重病，也不愿踏入醫院。

在一個醫療行業粗放式發展的增量市場。誰能創新地運用企業管理思維，把“獎金分配權”運用得爐火純青，誰就更能脫穎而出。

華西早就實行了員工內部股份制。因此，日后的宇宙第一醫院——鄭大一附院在激勵措施上同樣“激進”。

以往對醫護人員的獎金發放有嚴格的限制，醫護人員的獎金，常年穩定在每月幾百塊，干多干少一個樣。但在前任院長闞全程上臺后，規定誰收治病人多，手術量多，誰的獎勵就多。連護理人員，做得好的每月獎金也能拿到上萬。由此出現了一個奇觀——鄭大一附院的醫生，即使節假日都搶著加班。短短幾年內，鄭大一附院創造出巨大的營業額。

浙江省東陽市人民醫院是媒體反復報道的醫改明星，率先在2002年實行了薪酬制度改革，院長應爭先回憶，2000年前后，當地政府在管理上放權，在財政上對醫院的投入不多。政府給醫院上千名職工，一年的工資經費撥款只有50多萬元。

要發展，薪酬激勵機制是最關鍵的一步。應爭先一舉就把績效工資定到了占薪酬總額的70%～75%。同時，將每年“醫療增加值”（醫院總收入減去采購藥品和耗材的錢、以及物業管理支出）的47%供員工發工資，其余53%用于醫院發展。一下子，員工的積極性就被調動起來了。

回過頭來看，基于業務收入或結余進行分配的做法，曾經產生過諸多正面作用。它在國家財力投入不足的情況下，幫助一窮二白的醫院實現設施設備更新改造，調動了醫務人員的積極性，完成了醫療發展的“第一桶金”。

-02-

市場化大幕的拉開，帶給了公立醫院前所未有的發展契機，但公立醫院過分逐利之后，引發的過度醫療、醫患矛盾，令整個醫療行業積弊叢生。

醫院的收入的主要來源于三部分，醫保、病人、財政。

中國公立醫院醫務人員的收入主要來自兩方面：一是基本工資。這部分的額度普遍較低，即便到現在，少則千余元，多則不到萬元；

二是勞務收入。這也是大部分臨床醫生的主要收入來源，發放方式大致為，醫院先按一定的百分比將科室凈收入返還給科室，科主任再結合每個人的工作量等要素開展分配。

公立醫院院長們無法左右國家發改委定價、財政補償數額、醫保報銷政策，只能在藥品、耗材和檢驗上打主意。醫院要提高自己薪酬，就要到老百姓口袋里去掏更多的錢。于是，薪酬變成了醫院趨利行為的一個助推器。

基于業務收入或結余進行分配的做法，表面上看，是一種按勞分配的公平制度。但這一制度弊端也顯而易見——將業務收入作為核心考量指標，醫生的開處方、開檢查單直接影響工資待遇。大處方、大檢查，過度醫療成為必然。

薪酬調整，迫在眉睫。

2006年，人事部、財政部接連印發文件明確提出“事業單位實行崗位績效工資制”。國家對事業單位績效工資分配進行總量調控和政策指導。醫療衛生事業單位也開始推行崗位績效工資制度。衛生部當時的意圖也希望，醫院不再一味地追求經濟利益的最大化，更加注重從醫療服務質量、工作量以及醫療成本控制等方面。

各地的績效改革方案不盡相同。2007年，在華西醫院第一住院樓學術廳，時任院長石應康動員全院啟動新一輪績效分配改革。但這樣的績效分配是在醫院規模擴增、科室人員增加的架構之下，換湯不換藥的局部調整。

如果沒有多管齊下的政策與監管方針，僅以薪酬作為一個撬動點，破除以藥養醫、遏制公立醫院擴張，做到科學、合理分配，這無異于要院長自己革自己的命，談何容易？

因此，很長一段時間，績效工資的形式大于內容，對于仍在跑馬圈地、大肆擴張公立醫院而言，它不需要、也沒有動力進行改革。

于是，被稱為“宇宙第一醫院”的鄭大一附院還在繼續擴張，像一個巨大的磁場一樣，不斷虹吸周邊的病人。

-03-

在探討中國的醫生如何吃飯問題上，一個第三方監督體——上海申康醫院發展中心（以下簡稱申康）橫空出世。

誕生于2005年9月的申康中心，如今算是一個“異類”，它是全國唯一“管辦分開”醫療單位，下轄23家市屬公立醫院。

管辦分離的初衷在于，衛生行政部門如果既“辦醫院”又“管醫院”，帶來監管缺位、執法不嚴等一系列問題，難以為醫改持續深入推進提供有力保障。時任衛生部部長陳竺提出，衛生系統不能既當運動員，又當裁判員。這個政策一度是改革的重要方向。

醫改專家徐毓才回憶，當年管辦分開的試點有北京、上海和成都，但目前看來，成功的只有上海申康。

上海開了先例，搭建了一個相對完美的班子，既有熟悉政策法規的官員，又有熟悉醫院基建和后勤管理，還有深諳醫院管理的院長，他們的職責便是監督、管理醫院。

時間拉回到2012年。公立醫院迅猛發展，業務量和收入均扶搖直上，醫務人員的薪酬節節攀升。看上去高歌猛進、一片大好之勢，時任上海申康中心主任陳建平察覺到了一個不太正常的苗頭。

他細究醫院的經濟運行結構，發現普遍表現為“工資總額支出增幅＞醫療成本支出增幅＞醫療收入增幅＞業務量增幅”—— 工資總額的支出增加幅度已經遠大于醫療收入和業務量，這將難以為繼。

復旦大學數據顯示，從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長率17.49%。這讓管理層警覺，公立醫院可能存在過度醫療和逐利的風險。

當時提出醫生薪酬與科室收入脫鉤，尤其與開多少處方、開多少檢查、使用多少耗材等脫鉤。但問題在于，與醫院收入脫鉤的話，用來發工資的錢從哪里來？要么由政府撥款來解決。但這么大醫院、這么大的收入，全部要政府撥款，至今為止不可能。

“雙控雙降”，這一想法破土而出。但“控制工資總額增幅”、“降低藥品與衛生材料收入增長率”，無不觸及到醫院的核心利益。

改革仿佛一開始就注定會觸礁。

一開始限制工資增速，當然會遭到院長、醫院的反對。每一年，上海市級醫院要向申康上報年度預算。在審核過程中，申康一旦發現醫院的醫療收支預算與“雙控雙降”原則相悖，便駁回。

同時，把全面預算管理納入院長年度績效考核指標體系中--，這是一個樸素但又有效的想法——申康介入不了醫院內部，那就從院長薪酬改革開始，用院長的績效和醫院績效掛鉤，來推行改革理念。

上述領導反復向心懷不滿的院長們強調：申康控制的是工資總額增幅，并非工資總量——醫生工資仍在增長，只是增速放緩。

一位申康領導回憶，“當時上海市市委的一位領導就講了一句話，‘院長們腦子要清楚，醫院的錢不是你想發就能發的。醫院的錢，也未必是你們醫院用的。’這個就使院長們意識到，只能發這一點，多了，是沒有的。”在他看來薪酬改革，關鍵在于科學核定。不是醫院掙多少錢，就能發那么多獎金。“但導向仍舊是激勵，否則大家不干活了，就變成懶漢了。”

改革面臨最大的壓力，并不在于依靠權力扭轉醫院逐利性，會遭遇的明爭暗斗、反復博弈。而在于，一旦“控制工資總額”，接下來就是如何“調整分配結構”，這極為考驗院長合理分配各自盤子里資金的能力。

歷史總會驚奇地類似——激勵過度，就會過度醫療；公平過度，就會出現大鍋飯。

申康中心列出院內績效考核的核心“八要素”：崗位工作量、服務質量、病種手術難易度、患者滿意度、醫藥費用控制、成本控制、醫德醫風、臨床科研產出與教學質量。把科室經濟收入、項目收入等要素剔除考核指標體系，各級醫院再去細化相應指標。

實際上崗位工作量，也與科室收入量息息相關。這些要素并沒有完全絕對斬斷醫生收入和科室結余的關聯。但由于考慮到，一旦改革步子邁得過猛，一下子和收入徹底脫鉤，勢必挫傷醫生積極性，改革也就毫無意義。

人事管理、資金分配這些權力在院長手中，申康沒法介入具體醫院內部分配細則。為了改革落地，申康首創23個績效指標考核院長。一旦院長厘清要“辦什么樣的醫院”和“把醫院辦成什么樣”。相應醫院內部的績效考核指標也會圍繞一個大框架而定。

改革后5年，2016年，陳建平在接受記者采訪時，坦言：“很多人評價我們做了不少事，付出很多努力，上海市級醫院的改變也算是翻天覆地。可是，民眾依舊感覺看病難和看病貴。”

末了他說，假如我們不去努力，或許民眾看病會更難、更貴。

-04-

位于福建東南沿海的三明，面臨的是醫保基金充足的上海難以想象的困境。

它最早遭遇了“錢從哪里來”的窘境。

2011年，福建部分城市醫保基金已經穿底，三明醫保基金穿底2億多。而這部分虧空，很大部分源自于醫院用藥、耗材費用連年增加。這對于一個欠發達地區而言，財政兜底極為困難。于是，三明時任副市長詹積富統管醫改，將醫療、醫保、醫藥三合一，大刀闊斧削減藥品耗材收入，醫保省下錢之后，同步開始進行醫院績效改革。

和申康如出一轍的是，三明也采取醫院工資總額制，目的也是切斷績效和收入的聯系。

醫院工資總額由三明市醫改領導小組核定，工資總額統籌包含基數工資、當年醫務性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)、市級核定的醫院工資系數。

三明直接對院長和醫生實行年薪制，這在9年前的中國，極為大膽。

二級以上的22家公立醫院全部實行院長年薪制。針對院長的考核方案，包含6大類40項，包括辦醫方向、醫療安全、綜合管理等指標，滿分100分。考核分數的高低，不僅關系院長個人年薪，還決定醫院工資總額。

醫生同樣實行目標年薪制——住院醫師10萬，主治醫師15萬，副主任醫師20萬，主任醫師25萬。在此之前，一個主任醫生年薪只有8萬元左右。

三明的醫生群體，都很興奮。

但這場改革卻遭受了其它部門的不解。當地老師、衛生系統的公務員，事業單位的一些副局長，紛紛提出，“我們要年薪，為什么不行？”尤溪縣總醫院黨委書記楊孝燈回憶，“對此，開了很多場的座談會，對其他事業單位領導做一些思想工作，解釋醫生為什么可以實行年薪制，是通過醫院的內部改革，堵浪費，實現騰籠換掉，讓老百姓受益。”

年薪制定好后，具體的考核方案，幾經易稿。楊孝燈回憶，改革第一年，自己做的考核方案，主要和門診人次數、住院的人次數、科室飽和度、成本核算和醫療收入增長率掛鉤。但醫療業務收入的增長率，仍脫離不了和科室收入掛鉤的影子。

2014年6月，詹積富發現，全市公立醫院對年薪制下的分配方案，五花八門。一個縣的兩家醫院，分配都不一樣。他交代楊孝燈，年薪制下的分配方案，不要跟醫務人員的經濟收入掛鉤。一旦掛鉤，醫院就會以賺錢為中心，就會有逐利的思想。醫務人員的年薪，要跟他的醫療本質——技術含量等方面掛鉤。

因此，工分制應運而生。總工分由定性工分、定量工分構成，基礎薪酬就是定性工分，績效薪酬就是定量工分。定性工分由職稱、工齡、職務等決定；定量工分按不同團隊的工作量和工作質量來計算分值。起初定性工分和定量工分占比分別為總工分30%和70%。

醫生團隊的定量工分考慮門診和住院的工作數量和質量。門診工分依據職稱不同來定，比如，主任醫師看一個病人是12.5工分，副主任看病10工分，主治看病7.5工分，住院醫師看病5工分。

住院病種工分按疾病診斷相關分組(DRGs)進行計算，將病例按照主要診斷、主要操作進行分類,綜合考慮病例的其他主要特征、住院天數、手術及護理等級、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥等因素，分為26個大類主要診斷類別(MDC)和400- 700個診斷相關組，并賦予診斷相關組相應的工分值。

2017年，三明的醫保基金實行總額包干，一個縣的醫保基金按照縣域參保對象，按年度按人頭總額包干給總醫院。縣域成立緊密型醫共體，縣鄉村人財物高度集中、統一管理。這也意味著，醫院要留余結用，不僅僅是在治病上下功夫，更要在“防病”上加足馬力。

游戲規則的改變，倒逼楊孝燈調整薪酬制度中定性、定量比值。

他把定性工分占比提高到50%，防病指標被納入到定量的考核中。“原來定量的績效考核部分，都是醫療服務項目。如今，醫療服務項目占比從70%降到35%，還有15%，是防病的考核指標。”

有什么樣的醫保支付方式，醫院就會制定什么樣的薪酬分配方案。“三明醫改系列政策，必然會倒逼薪酬變革。如果醫保支付改革沒有以健康為中心，就不會產生以健康為中心的績效改革。”楊孝燈總結。

-05-

三明醫改中，作為綜合性改革一部分的公立醫院績效改革，無疑為國家級改革提供了一個樣板。

一個半月前7月6日，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委在福建省三明市召開新聞發布會，透露《公立醫院薪酬改革指導意見》已于6月份國務院常務會議審議通過。

多位業內人士表示，最終公布的《意見》，有三明的影子。但對于其中的具體細則，尤其是年薪制，引起了一些爭議。

一個上海的衛生系統人員提到，上海在2016年，曾經探討過院長年薪制，但無疾而終。“給高了，社會有反響，給低了，院長不愿意做。”三明的醫院之間差距不大，但上海的醫院，包括國家級醫院、市級、區級醫院，不同醫院之間的收入差距很大。

對于北上廣的三甲醫院而言，全員年薪制的挑戰更大，極其考驗細節。“這么多的員工，這么多的崗位，每一個年薪要提出崗位目標，實際上很難的。

一個腦外科醫生一天只能看5個病人，一個皮膚病醫生一天可以看50個病人。怎么定？定太高，皮膚科醫生說你看不起皮膚科。定太低了，腦外科醫生不干了。而在基層醫院，大家差不多都是全科醫生，定一個目標年薪，相對說來比較容易。”

更多的人士認為，三明代表中國大部分的地區，代表了改革最難的地方：醫生收入來源單一，病人數量有限，需要披荊斬棘的改革，不僅要砍掉既有的利益糾葛，還需要“騰籠”的同時快速“換鳥”。

2018年，超級買方國家醫保局成立，國家藥耗集采像三明醫改的第一步，將不合理的地方“砍下去”，但如何馬上將應該漲的地方“提上來”？

三明在9年的時間內，9次調整醫療服務價格。但放眼全國其他地市，一位中部地區醫院的主任稱，為了彌補取消耗材加成后造成的醫院虧損，在2020年，當地曾調整過一次醫療服務價格。而上一次醫療服務價格調整，是在五年前。

醫療服務價格的調整，仍舊牽一發而動全身。盡管國家醫保局成立之后，醫療服務價格的定價權從發改委轉交到了醫保部門，調價已經板上釘釘、提上日程，各地也紛紛建立醫療服務價格動態調整機制。

一位西南沿海地區醫保局人員提及，去年曾經打算調整部分項目價格，但相關部門認為CPI指數處于高位，持不同意見，此外，患者對價格調整非常敏感。其他省市就有過價格調整后，部分疾病患者反映強烈導致收回方案的情況。

即便有三明醫改在前，利益的打破再分配，都極為困難。

一位參與改革的官員表示，學習三明，不是照搬照抄它的每個細則，而是學習它的改革精神，在破釜沉舟的勇氣下，因地制宜，探索適合本地的改革方案。

而整個中國醫療的大環境，在“錢怎么來”的問題上，已經比三明當時面臨的局面有更大的進步，在向“改革要錢”外 ，現在國家的部分城市的公立醫院放開了特需、放開了醫生自由執業，醫生其他路徑的收入來源被拓寬，這為公立醫院薪酬改革創造了一個更為寬松的環境。

而三明醫改，只是這場曠日持久改革的第一步。