1月27日，國家醫保局發布《國家醫療保障局辦公室關于印發<按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）>的通知》（以下簡稱《規程》）（附文末）。
該規程自印發之日起實施，《按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫療保障經辦管理規程(試行)》(醫保辦發〔2021]23號)和《按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)》(醫保辦發[2021〕27號)同時廢止。
《規程》適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫療費用的經辦管理工作。其中提到的按病種付費包括病組付費(DRG)和病種分值付費(DIP)兩種形式。
《規程》明確，完善“1+3+N”多層次醫療保障體系下的按病種付費經辦管理，加強按病種付費與醫療服務價格改革、集中帶量采購、醫保目錄談判、商業健康保險、基金監管等工作的協同。做好與即時結算、直接結算、同步結算的協同推進。加強與公立醫院高質量發展、緊密型縣域醫共體建設、推動檢查檢驗互認等醫改工作的協調聯動。
對比此前的試行文件，《規程》增加和細化了許多新內容。
·加快全國統一的醫保信息平臺落地應用，構建全流程線上管理體系
數據采集方面，《規程》明確，加快全國統一的醫保信息平臺落地應用，完善數據采集、質量控制、分組方案管理、分組服務、權重(分值)和費率(點值)測算、結算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統DRG/DIP 相關功能模塊應用，為按病種付費管理提供數據和平臺支撐。
推進智能審核、病例評審、運行監測等個性化配置，構建全流程線上管理體系。指導定點醫療機構及時做好醫保信息平臺數據庫動態維護、編碼映射、接口改造等工作。
·住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種付費的病例可申報特例單議
《規程》指出，申報特例單議的病例原則上應為住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種付費的病例。
各統籌地區依據特例單議申報標準、申報程序、審核流程、結算辦法等規范，開展審核評議。DRG特例單議數量原則上不超過統籌地區DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數量原則上不超過統籌地區DIP出院總病例的5‰。
特例單議可由醫療機構自主申報，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開展，通過智能評審與專家評審相結合等方式對特例單議病例進行審核評議。對評審通過的病例，可實行項目付費或調整該病例支付標準。對評審不通過的病例，按病種付費規定執行。
對醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量、特例單議病例數量占出院病例數比例等按時進行公告并形成機制，特例單議結果納入當年按病種付費清算。
按照規定建立醫保基金預付制度。滿足基金預付條件的地區，要合理確定預付金基礎規模，結合定點醫療機構年度綜合考核、信用評價等情況進行調整，預付規模應在1個月左右。規范預付金管理流程，做好對賬核算工作，會同財政部門強化監督。
積極推進醫保與定點醫療機構即時結算，與以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式做好銜接。可預留一定比例（不超過5%）作為質量保證金，結合考核評價情況在年度清算進行撥付。
根據醫保基金預算、核心要素核定結果、特例單議等支付機制運行結果、結余留用合理超支分擔等方面，結合協議考核、考核評價、監測評估等結果，開展年度清算。按照規定時限向定點醫療機構撥付清算資金，并指導定點醫療機構對醫保清算資金撥付情況進行確認，督促定點醫療機構按照財務會計制度等規定對應由其承擔的醫療費用及時進行賬務處理。通過落實數據公開、意見收集、特例單議、協商談判等機制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。
《規程》明確，推進智能審核全覆蓋，常態化開展醫保數據篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。
對定點醫療機構申報的醫療費用進行審核，推進按病種付費智能審核。對智能審核發現的疑似違規費用進行核實，對初審通過的醫療費用進行隨機抽查復審，對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉嫁住院費用等疑點問題開展核查。
對審核核查工作中發現的疑點問題，經辦機構及時向定點醫療機構反饋，暢通申訴渠道，按規定對違規費用予以拒付或追回。應當由醫保行政部門處理的問題線索，應及時移交。
暢通投訴舉報途徑，支持并鼓勵社會各界參與監督，實現多方良性互動。
·探索將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地預算管理
預算管理方面，《規程》要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，會同相關部門合理編制年度基金支出預算。
在基金支出預算的基礎上，綜合考慮當地經濟社會發展水平、醫保基金運行情況、醫療資源配置規劃、人民健康需求等因素，科學編制按病種付費等預算。可根據基金運行情況、醫療衛生資源規劃和發展、群眾就醫實際需求等，在預算中預留一定比例，統籌用于年中調整、年度清算時的合理補償及超支分擔。省級醫保部門要指導統籌地區探索將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地預算管理。
預算執行中，可根據基金結余、就醫人數變化、相關重大政策調整、重大公共衛生事件等因素，按程序調整按病種付費預算，提高醫保基金使用效率，維護醫療機構和參保人員權益。
核心要素管理方面，《規程》明確，按照國家DRG技術規范，在DRG核心分組（ADRG）全國一致的基礎上，制定本地DRG細分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動態調整機制，探索全省統一分組。病組付費的支付標準主要通過權重、費率計算。
按照國家DIP技術規范，結合地方實際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國家版分組。根據DIP運行情況、新技術運用、政策調整、醫療機構意見建議等，適時調整本地目錄庫。病種分值付費的支付標準主要通過分值、點值計算。
根據定點醫療機構級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病組結構等因素，合理設置系數，促進因病施治，推進分級診療。
對占基層醫療機構病例比重較大，醫療費用相對穩定，變異系數較低且適宜基層醫療機構開展的常見病、多發病、慢性病等，可設置基層病種，不區分醫療機構級別、系數，在統籌地區實行同病同支付。
·建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，開展按病種付費考核評價
建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，提高醫療機構自我管理的積極性。
結合地方實際科學合理確定結余留用的具體辦法。可以從按病種付費預算、按病種應支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫療費用與病組病種支付標準等方面，確定結余和超支的比例、分擔比例、合理區間值等。做好實施前的數據模擬測算。引導定點醫療機構通過合理提供醫療服務獲得結余，對其合理超支部分進行共擔。
開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續運行，保證參保人員受益水平，引導定點醫療機構合理提供醫療服務。可以單獨評價，也可納入綜合評價。
按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標準，建立考核指標，提高指標評價的客觀性和可操作性。結合地方實際，將定點醫療機構履行醫保協議、結算清單和醫療費用明細數據上傳、醫療費用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫療服務質量評價、基金監管等醫保政策執行情況納入考核。加強考核結果應用，考核結果可與結余留用合理超支分擔比例、基金預付、質量保證金撥付等年度清算內容掛鉤。
02
多地出臺DRG/DIP新規
執行時間表出爐
去年，國家醫保局在廣泛聽取醫療機構意見的基礎上，對169個城市的1億多條病例數據進行了統計分析，依托中華醫學會、中華口腔醫學會等學術團體充分開展論證，形成并發布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點對重癥醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善。
同時，醫保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組等五大配套機制，促進醫療醫保改革協同。
據國家醫保局披露，到去年12月，116個統籌地區已經提前上線2.0版分組方案，其余統籌地區也都完成了細化分組、數據測算等準備工作，今年1月初按時切換分組版本。在配套機制方面，70%以上的統籌地區建立了預付金機制，95%以上的統籌地區建立完善了特例單議、意見收集、溝通協商和數據工作組機制。
國家醫保局還要求，今年3月31日前，所有統籌地區的數據工作組都要投入實際運作，向醫療機構公布數據。
遼寧醫保局印發《遼寧省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法（試行）》，自2025年1月1日起試行。
申報特例單議的病例，原則上該病例醫療費用應超出本病組（種）支付標準一定比例且至少滿足以下一個條件：
（一）住院時間過長：三級醫院中住院治療超過60天（不含康復理療天數）的病例；
（三）多學科聯合診療或轉科診療的病例，需兩個學科以上進行聯合手術或者操作的病例等；
（四）高倍率病例（費用超高病例）：超出本病組（種）平均醫療費用一定倍數的病例，可分檔設置具體標準；
（五）使用新藥耗新技術導致醫療費用明顯增高的病例；
廣東醫保局印發《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》，將自2025年2月1日起執行，有效期5年。
其中提出，建立特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫療機構通過國家醫保信息平臺或線下方式提出申請。各統籌地區醫療保障部門收集后，按月或季度組織專家評議組織進行評議，并對評議通過的特殊病例進行審定，符合規定的特殊病例可按項目付費或調整該病例支付標準。各醫療機構申請特殊病例單議的情況、審定的結果等要向統籌地區定點醫療機構公布。
應用創新醫療技術等特殊病例，累計達到一定數量并符合病種分組條件的，經專家評議組織評議、統籌地區醫療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。
山東省醫保局印發《山東省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法》，將自2025年2月10日施行。文件中明確了特例單議的申報要求及流程、評審及結果應用及監督管理要求。
山東規定，申報特例單議的病例原則上為醫療費用超出該病例所在病組（種）支付標準一定比例的高額費用病例，并滿足以下一個或多個情形：
（一）住院時間長，包括但不限于單次住院時間超過60天、單次住院時間超過上年度同級別定點醫療機構該病組（種）平均住院天數5倍（含）（各統籌區可根據實際適當調整倍數）、監護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%（含）；
（二）醫療費用高，包括但不限于急危重癥搶救等導致單次住院費用超過該病組（種）支付標準3倍及以上的（各統籌區可根據權重等因素適當調整倍數）；
（三）因使用創新醫療技術和創新藥品耗材導致醫療費用較高的；
（四）多學科聯合診療或以復雜手術操作為主要治療手段的轉科病例；
（五）現行分組方案未能包含的病例；
（六）統籌區醫保部門規定的其他情形。
安徽省醫保局、安徽省財政廳、安徽省衛健委印發《安徽省省內異地就醫按病組和病種分值付費改革實施方案》，將自2025年4月1日起施行。
其中明確，2025年，以合肥市、蕪湖市、蚌埠市作為就醫地，其他市作為參保地，實行省內異地就醫DRG/DIP付費，加快推進DRG/DIP付費功能模塊的建設和落地應用工作。2026年起，所有市全面開展異地費用DRG/DIP付費，逐步建立全省統一、上下聯動、標準規范、管用高效的醫保支付新機制。
