互聯網醫療創新探索，銀川又出新規——近日，《銀川市互聯網診療服務規范（試行）》（以下簡稱《規范》）出臺。（政策全文可登錄動脈橙vbdata.cn查看）

為了第一時間幫助公眾了解政策，8月20日上午，銀川市衛健委通過線上直播進行了政策解讀，動脈網全程獨家直播（文末掃碼可回看）。

銀川市衛健委主任馬曉飛、北京衛生法學會醫事法律工作委員會主任劉宇、中國社科院人口所健康經濟研究室主任陳秋霖，從不同角度對《規范》做了介紹和分析。微醫、丁香園、唯醫骨科和好大夫在線等互聯網醫院代表，也在解讀會上談到了新規對行業的價值。

銀川互聯網醫療政策眾多，為何又出新規？

作為本次線上政策解讀會的主持人，銀川市衛健委信息中心主任袁方介紹了銀川現有政策情況。2016年至今，當地先后出臺了《銀川市互聯網醫院管理辦法（試行）》《銀川市互聯網醫院管理辦法實施細則（試行）》《銀川市醫療保險門診大病互聯網醫院管理服務辦法（試行）》等18項配套政策，5項行業自律規范，形成一套較為完整的制度體系。

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疫情期間，銀川市衛健委組建了互聯網醫院聯盟，開辟抗疫“第二戰場”，為抗擊疫情發揮了重要作用。隨著互聯網診療被社會廣泛關注和認可，互聯網診療的服務頻次也大幅上升，規范互聯網診療行為、保障互聯網診療質量和安全，成為互聯網醫療行業面臨的重要課題。在這一背景下，銀川市衛健委出臺了《規范》。

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解讀會上，馬曉飛介紹，近兩年互聯網醫療飛速發展，國家大力推動，也受到了患者廣泛認可。尤其是疫情期間，互聯網醫療發揮了巨大作用，在醫療行業的戰略權重越來越大。

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但銀川在探索互聯網醫療三年多的時間里，也發現了一些影響行業健康發展的問題。互聯網醫院良莠不齊，各項政策和規范還不夠具體；互聯網醫療應用場景不斷變化，服務中也產生了一些投訴、舉報。寧夏在2018年被確定為全國第一個“互聯網+醫療健康”示范區，銀川作為其中的核心區，承擔著先行先試的職責，針對行業內新近的情況，經過近幾個月籌劃和反復論證，最終制定了《規范》。

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馬曉飛認為，互聯網醫療既要大力扶持，又要防止野蠻生長。“我們不希望因為細節問題影響整個行業的健康發展，我們既想讓互聯網醫療給老百姓帶來實實在在的就醫便利，解決當前醫療的各種痛點、難點，又要防止互聯網醫療帶來醫療安全隱患，希望引導互聯網醫療良性發展。”

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基于上述背景，馬曉飛提到了《規范》制定的幾個原則：

第一是生命至上原則，任何醫療行為終極目標都是保障生命健康安全。通過規范互聯網診療各個環節的醫療活動，提高醫療服務效率，保證醫療質量和安全，提高患者滿意度，就能為生命健康安全提供更好的保障。

第二是堅持以問題為導向，有針對性地填補漏洞。“我們制訂規范、加強和細化全流程管理，不是坐在辦公室自己想出來的，是全面梳理近幾年來投訴出現的問題，從就診環節到治療環節等全流程進行了梳理，尤其對缺乏線上醫生診療規范等實際問題制訂出來的。”

第三是強化責任和服務意識。《規范》進一步明確，互聯網醫院在執業資格審查、互聯網診療、電子病歷、藥事管理、醫療質量管理和數據安全等方面要強化主體責任。

第四是充分汲取實踐經驗。“我們在制定規范的過程中，充分征求了行業協會和各家互聯網醫院的意見。”馬曉飛介紹，新規的制定還向北京、上海等地的醫政管理專家、衛生政策專家征求了大量意見，并廣泛采納。

《規范》四大方面的創新突破

那么，《規范》具體進行了哪些創新突破？如何針對現有政策進行細化？又針對性解決了行業哪些問題呢？我們結合新規具體條款和馬曉飛的線上解讀，對比已經有的國家規定，梳理出了四個方面。

鼓勵人工智能，但不能作為替代

資料來源：國家衛健委、銀川市衛健委，動脈網制圖

互聯網診療服務、尤其是圖文問診，患者難以判斷醫生是否為本人。銀川《規范》提出，應當通過人臉識別等人體特征識別技術確保醫生本人接診，比起國家規定中的“鼓勵”人臉識別等技術，有更高的強制性。利用人工智能等技術來解決身份認證問題，也能提高效率和準確率。

同時，馬曉飛也強調了這樣的觀點：“我們鼓勵人工智能，將人工智能作為輔助手段，但人工智能絕對不能完全代替醫生行為。”

《規范》中提到，不得用人工智能等技術完全代替醫師進行問診、書寫病歷、開具處方等診療行為，不得通過技術手段生成虛擬問診過程后以醫師名義開具處方，不得全部通過技術手段以藥師名義虛假審核。

這些規定分布在《規定》的多個條款中，反復強調了技術手段的適度使用。這無疑是針對此前部分互聯網醫療平臺上發生的上傳虛假處方購藥、平臺“醫生”3秒鐘開處方等現象制定的，事實上，這些現象也并非只在某地的互聯網醫院發生。

《規范》實施后，有望更具體地保障問診、開方、審方等一系列過程的真實性，為全行業規范提供參考。

線上線下一致，“差評”不能刪除

《規定》著重強調了線上線下一致原則。馬曉飛解釋稱，第一個層面是標準的一致，線下診療需要的診斷標準，在線上也要有；第二個層面是流程的一致，線下要先問診，結合各種檢驗檢查才能下診斷開處方，線上同樣如此，不能先買藥后補方；第三個層面是監管的一致性，線下醫師有相應的準入、資質和監管規定，當線上規范還不完善時，要與線下保持一致。

據了解，這是在全國率先對線上線下一致的行為做了明確。

資料來源：國家衛健委、銀川市衛健委，動脈網制圖

值得一提的是，《規定》特意對患者評價制度進行了明確，互聯網醫院應設置評價功能，患者有權進行真實客觀的評價，且互聯網醫院不能刪除。“建立患者評價體系非常重要，互聯網醫院對不良評論一定不能自行刪除。”馬曉飛表示。

評價體系之于互聯網醫療行業正處于起步階段。目前，多數互聯網醫院都展示了患者評價，有的是完整評價文字，有的是關鍵詞，有的是星級，但大多都是互聯網醫院“錦上添花”的功能，真正能夠督促醫生，為患者提供參考的并不多，國家也沒有相關規定。

淘寶評價、大眾點評在很大程度上消除了信息的不對稱，推動了互聯網消費行業的發展。若互聯網醫療能夠建立起切實可行的評價體系，也能促進行業發展。

嚴禁回扣，醫生收入不與開藥金額掛鉤

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此次《規范》的第六章為“藥事服務”，共包含12條規定，可見銀川對藥品環節進行規范的重視程度。

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資料來源：國家衛健委、銀川市衛健委，動脈網制圖

本章除了要求互聯網醫院建立高警示藥品目錄，必須告知患者用藥風險之外，最大突破就在于將互聯網診療服務中的醫、藥分離，對處方統計進行嚴格管理。

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《規范》規定，互聯網醫院不得將醫師的任何收入與其所開具處方的藥品金額掛鉤，不得以藥品利潤誘導醫生的處方行為。“銀川市衛健委堅決不容許把線下的藥品回扣形式搬到線上！”馬曉飛稱，此前發現部分平臺涉嫌采用積分制或者其他方式變相給回扣，這是堅決不允許的。

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過去，線下醫療機構在以藥養醫的制度下，產生了藥品回扣、醫生灰色收入等頑疾，進而產生過度醫療、醫療成本增加的一系列問題。近年來，新醫改措施的推進，使上述現象已經得到了相當大的改觀。然而，隨著互聯網醫院出現，一紙牌照成為部分平臺賣藥的“通行證”，且這種現象也并非區域性的。

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合理合規、憑處方售藥當然行得通，但一旦處方與藥品銷量、金額掛鉤，一旦互聯網醫院成為提升藥品銷量的工具，那么，線下剛剛得到治理的頑疾就可能在線上重現。

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銀川此次出臺《規范》，實際上是敏銳發現上述問題，并且及時采取措施，遏制苗頭。

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醫生行為規范有章可循，專為線上定制

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在國家衛健委相關文件中，對互聯網診療服務中醫務人員的違規行為，參照了線下診療的法律法規。

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相比之下，銀川《規范》的創新在于，圍繞線上診療的各個場景，制定了更有針對性的規范。例如，《規范》中醫生會受到處罰的行為包括：醫生接診后未在規定時間內進行診療，回復患者的內容過于簡單；服務態度差、涉嫌泄露患者隱私等。

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互聯網醫療平臺上不少醫生利用業余時間執業，回答問題的時間不固定；且有的醫生習慣了線下三言兩語的問診方式，在線上也同樣如此，而線上沒有面對面，過于簡單的回答容易引起誤解、甚至更大的醫患矛盾。所以，《規范》中的細節是在互聯網診療場景中容易出現、并且應該引起重視的。

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為線上場景量身打造的規范，也有望使上述問題得到改觀。

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資料來源：國家衛健委、銀川市衛健委，動脈網制圖

“根據我們近兩年對互聯網醫院監管來看，還缺乏具體的依據，所以存在監管不足的問題。”馬曉飛說，我們現在把規范一條條制定出來，再根據規范完善相應的監管措施，才能對日常的違規行為采取相應的處罰措施，對嚴重的違規行為進行處罰、整頓直至吊銷執照。所以，規范是為下一步完善監管提供依據。

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《規范》的里程碑價值

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解讀會上，北京衛生法學會醫事法律委員會主任委員劉宇從法制層面闡述了《規范》的價值。他認為，《規范》出臺是銀川互聯網醫療的又一個里程碑事件，它建立了六大關鍵制度。

資質準入制度方面，醫生團隊是醫療管理模式不斷創新和發展的產物，能夠提高效率。但如果學生替老師工作，下級大夫替上級大夫工作，肯定是不允許的，《規范》對團隊成員職責邊界做了規定。

行為管理制度方面，《規范》強調了線上線下一致原則，今年出臺的《民法典》提到診療行為要達到正常的醫療水平。將來評價互聯網醫療時，線上線下一致可能成為衡量正常醫療水平的重要標志。

病案管理制度方面，病案除了在醫療和科研、教學中的作用外，相關法律責任界定也以病歷為重要依據。《規范》現在初步形成了互聯網醫院病案的相關內容，將來可以進一步規范適用于互聯網醫療的病案規則和病歷模板；并健全互聯網病歷質控體系。

用藥管理制度方面，《規范》中的高警示藥品目錄、強調真人審方、不良反應上報制度都是極有必要的。

投訴管理制度方面，《規范》既規定了投訴渠道，還規定了互聯網醫院要設立專門的投訴部門，妥善高效處理，同時針對醫務人員完善相應的評價機制和處罰措施，形成了完整的流程。

安全制度方面，與《民法典》中人格權單獨成編相呼應，銀川《規范》高度重視患者人格權尤其是強調患者隱私權。

“制度設計不求大而全，重在建立切實可行的核心制度。”劉宇認為，銀川《規范》的六大關鍵制度相當于互聯網醫療能夠平穩發展的奠基石，打牢之后才能開創更廣闊的空間。

中國社科院人口所健康經濟研究室主任陳秋霖將新規觀察概括為兩個“三句話”。

第一個“三句話”關于新規出臺本身。

首先，規范化和標準化是當前互聯網醫療發展的關鍵。未來的兩個重點政策：醫保支付和首診，都有賴于規范化和標準化。

其次，銀川率先出臺《規范》，發揮了國家示范區的作用，履行了相應的職責。

最后，規范的對象廣泛，適用于在銀川注冊的互聯網醫院。同時，這雖然是局部試點地區的規定，但對全行業有引領示范作用。

第二個“三句話”關于規范的具體內容。

首先是規范的對象，既是對互聯網醫院的規范，也是對醫生的規范。對平臺特別強調了醫療過錯發生后互聯網醫院應承擔相應責任。

其次是規范的內容，都是問題導向的、接地氣的。比如對退費的規范，線下醫療少有退費機制，但互聯網醫療作為新模式，產生了類似的需求。比如信息安全，既要全面采集信息，又要保護患者信息。

最后是規范有創新。比如規范手段中，線上患者評價比線下的患者評價更真實；比如規范主體中，以行政部門為主體，又充分發揮社會組織的作用。

“在疫情推動互聯網醫療需求增加的過程中，銀川根據上位法的要求，結合互聯網醫療發展的實際，完善互聯網診療服務規范，既對已經開展的互聯網診療服務進行規范，也給進一步創新留有

空間。”陳秋霖認為，未來還需要更多創新，還會產生新的問題，也需要有新的規范內容。期待銀川的探索繼續為行業發展帶來實踐案例。

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對醫療亂象的預防和預警

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《規范》會為互聯網醫療行業帶來什么影響？解讀會上，多家互聯網醫院管理者提出了自己的看法。

寧夏微醫互聯網醫院院長李剛認為，《規范》強調了線上線下一致的原則，進一步明確了線上線下診療行為的同質化管理；還對目前一些醫療亂象起到了預防和預警作用，例如先開藥后補方、線上處方提成等，《新規》都明文禁止，這也是互聯網醫療從業的底線。在李剛看來，《規范》更加關注醫療安全，實名制接診保障了醫療行為的可追溯性，是對醫療安全和醫療責任的進一步明確。

丁香園副總裁毛蔚明表示，疫情期間互聯網醫療發揮了重要作用，銀川在此節點出臺《規范》，是對國家既往規定的補充和細化。醫生身份真實性審核、醫藥分家等，此前已有企業在做嘗試，《規范》出臺后，需要行業所有平臺來共同遵守和落實，政策創新才能為互聯網醫療帶來更好的保障。

唯醫骨科西北中心副院長楊珺提到，互聯網醫院要遵循醫療臨床實踐的管理規則，此次《規范》遵循線上線下一致的基礎原則，最大限度確保了互聯網診療的安全性、有效性，為互聯網醫療的創新發展打下了堅實基礎。“在《規范》的引導下，銀川互聯網醫療能為患者帶來更好的就醫體驗，也能促使行業更快更健康地發展。”

好大夫在線創始人兼CEO王航的觀點是，良好有序的行業秩序會讓行業參與者一起獲益，規范的業務運行一定會提升服務質量，會讓業務穩健、規模化成長。王航認為，實踐是創新之源，互聯網診療是一種創新，它的運行規則、業務標準、監管規范也一定來自于實踐。“我們會在實踐中落實、執行規范，并把實踐中的經驗、遇到的問題及時反饋給主管部門，推動創新持續進行。”

互聯網醫療規范還將不斷完善

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作為全國探索互聯網醫療最早的區域之一，銀川在2017年成立互聯網醫院基地，目前已經有互聯網醫院50余家，并且以平臺型互聯網醫院為主。

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馬曉飛認為，新科技的發展是日新月異的，互聯網醫療模式也在快速變化，一年一個樣，這幾年應用場景發生改變、出現了相應的問題，我們才推出了《規范》。

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反過來看，有新的問題，意味著銀川互聯網醫院從未停下創新的腳步。

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據了解，此次《規范》將于2020年9月1日起實施。馬曉飛稱，《規范》是試行，將來根據發展的情況、新出現的問題，還會進行動態調整。

動脈網認為，如果說2017年銀川互聯網醫院的一系列政策出臺，推動了全國互聯網醫療政策從無到有的進程，那么此次《規范》則有望推動從有到規范、從有到更好的進程。